之前为大家讲解了“火郁发之”的学术思想，其代表方为四逆散、升阳散火汤、防风通圣散等，让大家对于“透热转气”有了进一步的认识。那么今天我们继续学习一则熊寥笙先生治因多种“有形实邪郁于脾胃”的医案，细节之处体会朱丹溪的学术思想。
读医案
刘某，女，55岁主诉：患者有心气痛病史。素体虚弱，经常感冒，饮食稍一不慎，即易引发旧疾。一月以来，因气痛发作，曾延中医诊治，内服高良姜汤、理中汤，并吞服蒙桂末、沉香末均无效。继改就西医诊疗，服胃舒平而痛益加剧，乃邀予治之。诊查：诊得六脉沉涩微弦，舌苔薄白。胸脘痛，拒按，腹胀，嗳腐吞酸，恶心呕吐，不能饮食，日轻夜重，阵阵发作。——《熊寥笙医案》
本案患者素有心血管方面疾病，身体虚弱，易感冒，饮食稍不注意就容易发病。最近一月以来，因为心血管病发作，曾经请中医来调治，按照一般情况（胃脘痛以寒性居多）以“温胃止痛之法”进行调治，给予患者高良姜汤、理中汤等温中之法，同时加上了蒙桂末、沉香末以止痛，但收效不佳。于是转投西医，服用胃舒平之后胃痛加剧，之后又改投中医找到熊老。
查体：“六脉沉涩微弦”，这里并没有提到其脉象的力度，从后面患者的症状可知其脉象比较有力，至少与其“素体虚弱”不太相符，从描述的症状来看，是以“实证”为主的，所以这里的“沉涩微弦”应当是偏实的，其中“涩而弦”的脉，则提示“气滞血瘀”。“胸脘痛”提示该患者胃脘痛连及胸，一定要注意其心血管病的问题，同时疼痛“拒按”，亦提示“实证”。这里体现出一个要点：患者平素的体质与其发病时的证型可以是相关的，但不一定是完全对应的，例如老年患者不一定都是“虚证”，年轻人也不都是“实证”。除此之外，患者嗳腐吞酸的情况提示其有食积，且往往是食积化热后，会出现这种情况；同时患者还有“恶心呕吐“、”不能饮食”等消化道相关症状。因此，治疗亦应考虑加入消食之品。综上可知，本案患者系“气、血、食、热”壅滞体内，属于“郁证”的一种表现。
谈辨证
辨证：脉症合参，为食积郁久化热，非胃寒虚证。治法：痛非虚证，古无补法，故用理中非宜。其为热痛而非寒痛，故用高良姜汤温寒理气亦非其治。详询其病因，病起于食糯米团，复与邻家吵架生气，证属气郁食滞所致。拟越鞠丸加味治之。制香附、苍术、川芎、焦栀、炒建曲、楂肉、广木香、小酒曲，三剂，每日一剂，水煎，分三次服。药后胃痛大减，能进稀粥一碗。复诊嘱吞服越鞠丸成药以善后不另处方。
加减法：越鞠丸原方中加入木香以行气、山楂既可消食又可活血、小酒曲亦可帮助消食。另，本案患者的热象为食积气滞化热，且越鞠丸中含有栀子可清三焦热，所以不用另外加味。
综上：本案患者虽素体虚弱，但本次发病为实证，系食积、气滞导致血脉不通，进而化热，即气、血、食、热四郁共病，故给予专门消郁之越鞠丸。同时在加减法当中针对其病因加入行气、消食之品。
“火郁发之”的方法，使用风药来散“郁火”，代表方有四逆散、升阳散火汤、防风通圣散等；可以了解到，“郁火”的产生基本都是由于气机壅滞导致的，即气郁化火为多。但到丹溪的越鞠丸，五药可解六郁。“郁”的产生可有六种不同的原因，即“气、血、痰、火、湿、食”。方中五味药可以解决六种“郁”：香附能行气解郁、疏肝，以治气郁；川芎为血中气药，能活血行气，以治血郁；苍术可燥湿运脾，以治湿郁；栀子苦寒，清热泻火，可治火郁在里；神曲消食和胃，可治食郁。因“痰郁”为气、火、湿郁日久形成，若气行湿化，则“痰郁”随之而解，故又可治“痰郁”。由此可见，“火郁发之”这个问题发展到越鞠丸就有了一个很大的进步，因前面的几张方涉及的“火郁”，都是气郁所化的“无形之火”，到了越鞠丸则涉及到有形之邪，例如食积、瘀血、痰浊、湿邪等郁滞之后亦会化火。此种“有形之火”靠着四逆散、升阳散火汤等风药、透发药是无法解决问题的。正如后世温病学派对于湿热（热与湿相互纠结）的认识，从“如油入面不好治”，到清代叶天士在《温热论》中，强调对有形的实邪采取调治是非常有必要的，“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”即若逢火郁，因火本无形，但当其与湿、痰、湿等有形之邪纠结在一起，则很难以单纯的清热之法治之。当同时关注该有形之邪之治法，遇湿渗湿，逢痰化痰等，先祛除有形之邪，此则火邪“势必孤矣”继则“发之”。
解方剂
越鞠丸，解诸郁。又名芎术丸。苍术、香附、抚芎、神曲、栀子各等分。上为末，水丸如绿豆大。——《丹溪心法·六郁》
何谓越鞠？
“越”指栀子（古名越桃），朱丹溪另有一张方单用栀子一味，名“越桃散”；“鞠”指川芎，在《左传》记载，川芎又名鞠䓖。从方名来看，朱丹溪是非常重视栀子、川芎在本方中的作用的：将栀子炒用，其性凉祛热解烦，入心经可以清心降火以制约妄动之相火，又可以清泻肺火，肺气清则气化复常。与抚芎配伍，以抒发少阳郁滞之气以条达肝气、升胃气。两者配伍，泻火而不伤胃，理气而不破气。
苍术苦温燥湿、辛香健脾，可以燥湿健脾；与经醋制之香附配伍，可以下行以滋肝肾之阴。此药温和流动，而物质既坚，则性善走而亦能守，不燥不散，既可外达皮毛、疏泄解结又可滋阴。两者配伍凉润宣通，使滋阴而不滋腻气机，宣通健脾而无过燥之虞。中焦为气机升降的枢纽，气机升降失调源于中焦本虚，故以神曲健脾暖胃，消食下气，化滞调中，还有消食化积、理气行滞的功效。五药配伍而用使得气机升降出入之道路通畅，则气血运行正常，痰、湿、食之郁滞可除。
总结了越鞠丸的用方要点：
1、纯实无虚
2、诸郁错杂
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