幽门螺杆菌(Hp)由澳大利亚学者Marshall 和Warren 于1982 年首次发现，其与多种胃肠道疾病密切相关，如消化性溃疡?慢性胃炎?胃癌?胃黏膜相关淋巴瘤等?我国最新的Hp 感染共识报告和欧洲Maastricht Ⅳ共识报告等对Hp 根除的适应证及根除方案的选择都有明确说明;这些共识对指导Hp 根除治疗有重要意义，但Hp 的根除治疗仍面临一些问题，如方案的选择?耐药率的监测等?本文就如何合理选择Hp 的根除方案做简要综述?
1?根除方案
对于Hp 根除方案的选择，各指南报道不同?我国指南推荐以质子泵(PPI)加铋剂联合两种抗生素组成的四联方案，作为抗Hp 的首选一线方案，并指出三联方案由于根除率低，不再推荐作为一线治疗方法?而欧洲的指南则对克拉霉素低耐药的地区，仍以PPI+克拉霉素+阿莫西林作为首选一线根除方案，而对于高耐药的地区则避免使用含克拉霉素的方案，首选四联治疗或序贯治疗?
1.1?三联根除方案
1.1.1?标准三联 对于标准三联疗法(主要由PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)，各地的研究大多显示其根除正在下降，许多根除率〔按意向性分析(ITT)〕都在80%以下，很难达到MasstrichtⅢ共识提出的可接受水平(高于80%)?因此标准三联方案可能不再适用于一线的抗Hp 治疗，主要是由于该方案的长期使用，Hp 对克拉霉素或甲硝唑的耐药率明显增加，导致根除效果下降?Hp 对于克拉霉素耐药率在许多地区都超过20%，这直接导致含克拉霉素根除方案的失败，而对于克拉霉素耐药，很难通过延长疗程或增加剂量来提高含克拉霉素方案对Hp 的根除率?
我国许多地区，由于甲硝唑被广泛用于其他疾病的治疗，使得Hp 对甲硝唑的耐药率超过60%，这也使得含甲硝唑方案的根除效益下降，一般认为当对甲硝唑耐药率超过40% ~45%时，含甲硝唑方案的根除很难达到满意的效果?但是对于含甲硝唑方案，延长疗程或增加剂量可部分克服耐药对根除效果的影响?此外，在Hp 对克拉霉素耐药较低的地区，仍可达到较好的根除效果?
1.1.2?含左氧氟沙星三联方案 含左氧氟沙星方案主要是PPI+左氧氟沙星+阿莫西林，MasstrichtⅢ共识将其作为克拉霉素高耐药地区的替代治疗?一般认为当地区Hp 对左氧氟沙星耐药率超过13%，则提示含左氧沙星三联方案不能获得90%以上的根除率?由于我国氟喹诺酮被广泛地用于胃肠道?泌尿系?呼吸道等感染的治疗，而且氟喹诺酮类药物之间可能存在交叉耐药， 导致Hp 对左氧氟沙星耐药率较高，这可能是影响该方案使用的主要原因?因此，对于耐药率高的地区含左氧氟沙星三联方案可能并不是很好的选择?此外，对Hp 的耐药的检测对该方案运用具有较好的指导作用?一些研究显示含左氧氟沙星的三联方案(阿莫西林+左氧氟沙星+PPI) 被用于补救治疗时可获得较好疗效?PPI+左氧氟沙星+呋喃唑酮，一些研究显示该方案可获得较好根除率，多用补救治疗，但是也有研究显示其并没有获得较好的根除率?其他用于抗Hp 氟喹诺酮类药物还有莫西沙星?环丙沙星等，因费用问题影响莫西沙星在我国的运用?
1.1.3?含呋喃唑酮三联 Hp 对呋喃唑酮或阿莫西林的耐药率较低，理论上含呋喃唑酮?阿莫西林方案应该获得理想的根除效果，但一些数据则表明含呋喃唑酮的三联方案并不能获得好的根除效果，数据显示含呋喃唑酮三联7 d?10 d 疗程的根除率分别是73.8%?79.3%，我国的指南指出其不再被推荐作为一线治疗?PPI+四环素+呋喃唑酮三联也可获得超过85%根除率?这些方案可以作为抗Hp 的治疗方案之一?
1.1.4?其他 利福布丁也是较受关注的二线或三线抗Hp 治疗药物之一，Hp 对其耐药率极低?较常见组合是PPI+利福布丁+阿莫西林，一些数据显示该方案在作为补救治疗可获得优秀的根除率?但利福布丁副作用，如横纹肌溶解?对视觉的影响等，同时导致结核分支杆菌的耐药率增加，限制利福布丁的运用，一般作为补救治疗方案?
1.2?含铋剂四联治疗
含铋钾的四联(PPI+铋剂+两种抗生素组合)治疗被我国指南推荐为一线的抗Hp 治疗方案?因为铋剂可发挥抗Hp 的作用，而且细菌几乎不对其产生耐药，这可以增加抗Hp 治疗的根除率?最近研究结果显示含铋剂的四联疗法可以获得满意的根除率，我国的数据亦显示其能够获得较好根除效果?这也提示含铋剂的四联方案可以作为抗Hp 感染的一线治疗的首选方案，也可作为二线的补救治疗?含铋剂的四联方案主要有以下几种抗生素组合:甲硝唑+四环素，阿莫西林+呋喃唑酮，阿莫西林+左氧氟沙星，四环素+呋喃唑酮，阿莫西林+甲硝唑，阿莫西林+克拉霉素，左氧氟沙星+呋喃唑酮等?
1.2.1?甲硝唑?四环素组合 甲硝唑+四环素铋剂四联方案是较经典的四联方案，但随着Hp 对甲硝唑耐药率的升高，导致该方案根除效率下降?该方案的7?10 d 疗法会比较明显地受Hp 对甲硝唑耐药率影响;特别是当Hp 对甲硝唑的耐药达30%以上，导致根除率低于90%?而14 d 方案可能获得较满意的根除效果?研究显示使用阿莫西林或多西环素替代四环素并不能获得更好的疗效?
1.2.2?阿莫西林?呋喃唑酮组合 阿莫西林+呋喃唑酮组合，在伊朗?巴西等地区研究比较多，大多研究显示，该方案可能获得较优秀的根除率，我国的数据表明阿莫西林+呋喃唑酮的四联方案，不管是按ITT 或符合方案集分析(PP)，都可取得较高根除率，这主要和Hp 对阿莫西林和呋喃唑酮耐药率比较低有关?但是呋喃唑酮的不良反应可能是该方案主要担心的问题，如潜在的致突变?致癌作用，大剂量使用可引起多发性神经炎等?我国推荐的剂量为100 mg/次，2 次/d，而伊朗等地区推荐的剂量相对较大，为200 mg/次?但该剂量一般是比较安全的，未见严重不良反应的报道?
1.2.3?阿莫西林?左氧氟沙星组合 左氧氟沙星+阿莫西林组合方案主要用于根除失败患者的治疗，但是根除效果不尽相同，这个方案同三联一样，也受到Hp 对左氧氟沙星耐药影响?该方案也主要被用于二线或三线的补救治疗?
1.2.4?呋喃唑酮?四环素组合 关于呋喃唑酮?四环素组合的四联方案的相关数据仍比较少?最近的一项研究显示，呋喃唑酮+四环素联合铋剂?PPI 组成的四联可以获得91.7%的根除率(根据ITT 分析)，幽门螺杆对呋喃唑酮?四环素耐药率都很低，因此四环素与呋喃唑酮的联合应该是较好的组合?
1.2.5?其他 其他比较常见的组合包括阿莫西林+甲硝唑，阿莫西林+克拉霉素，呋喃唑酮+左氧氟沙星?因为我国大多数地区Hp 对克拉霉素耐药率超过20%，对甲硝唑的耐药率超过60%，这能导致阿莫西林+克拉霉素或甲硝唑的方案在我国不能获得一个满意的根除率?呋喃唑酮+左氧氟沙星可能是一较好的组合，呋喃唑酮的不良反应可能影响其使用?
1.3?伴同治疗
伴同治疗指PPI+甲硝唑+阿莫西林+克拉霉素组成的四联治疗，该方案相当于将两个标准三联方案进行合并，可克服Hp 对甲硝唑或克拉霉素耐药问题，该方案在国外研究显示可获得理想的根除率?但该方案也存在一些问题，当Hp 对甲硝唑和克拉霉素双重耐药时，其效果可能就相当于早期的二联方案(阿莫西林+PPI)?该方案在对克拉霉素耐药比较低的地区能获得较好的根除效果?在我国H .pylori 对克拉霉素的耐药在大多数地区已经超过15% ~20%，而且甲硝唑的耐药率也高达60%以上，这将严重影响伴同治疗疗效，因此，我国最新共识并不推荐该方案作为抗Hp 的一线治疗?
1.4?序贯治疗
序贯治疗主要是指先给予PPI 联合阿莫西林治疗5 或7 d，再给予PPI+克拉霉素?甲硝唑继续治疗5 或7 d?这种根除方案的主要优势是先给予阿莫西林抑制Hp 细胞壁的合成，抑制Hp 外排系统对克拉霉素的外排作用，从而提高克拉霉素在细胞中的浓度，提高根除率?但该方案同样遇到细菌对克拉霉素或甲硝唑的耐药问题?一般认为当Hp 对克拉霉素出现超过40%耐药率时，该方案的根除效果可能会受到明显的影响?我国多中心的研究显示该方案在我国并不能获得优秀的根除率，这可能和我国Hp 对克拉霉素和甲硝唑的耐药都比较高有关?
1.5?混合疗法
混合治疗主要是将序贯治疗与四联治疗联合起来，前7 d 给予PPI+阿莫西林，后7 d 继续给予PPI+阿莫西林?克拉霉素?甲硝唑或替硝唑，该方案是新的治疗Hp 方案，数据显示其根除效果比较优秀?但该方案可能和伴同方案?序贯治疗一样，面临着Hp 对克拉霉素及甲硝唑的耐药对疗效的影响?一般认为当Hp 对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药达到9% 时，该方案的根除率可能会低于90%?
1.6?根据药敏指导治疗
Hp 感染同其他感染性疾病一样，如果有药敏结果指导治疗，那将可以获得最佳根除效果?我国的指南和欧洲指南对于2 次根除失败的应该行Hp 培养，并根据药敏结果指导治疗?但许多地方并不能完成Hp 培养及药敏检测?
1.7?其他
已有许多关于益生菌辅助治疗Hp 的研究，这些数据显示辅助使用益生菌可减少不良反应，提高患者依从性，但对于能否提高根除率，还存在争议?同时涉及菌株选择?使用时机等问题需要进一步研究?数据显示辅助使用中药可以提高Hp 根除率，且被用来抗Hp 的中药或中成药种类较多?其他如依卡倍特钠辅助三联根除Hp，数据显示其能够代替铋剂作为四联方案之一，聚普瑞锌颗粒辅助三联根除Hp 等，目前相关研究仍不是很多?
2?疗程选择问题
根除Hp 疗程文献报道不一，从1 ~14 d 不等，主要有7?10?14 d，一般认为7 d 根除率小于10 d，10 d 小于14 d， 14 d疗程可较7 d 疗程提高5%的根除率?7 d 疗程已经不能满足根除Hp 的需要，这主要与Hp 耐药率日益升高有关?我国最近的指南推荐的疗程为10 或14 d?但是存在的问题是延长疗程不可避免的增加费用，降低患者依从性，同时导致不良反应的增加?
3?H.pylori 根除过程中的伦理问题
对于Hp 治疗方案的选择的另外问题可能是伦理问题，Graham 等认为在临床研究中使用根除效果明显低下的根除方案作为对照组，是不符合医学伦理学的，同样在临床实践过程，如果使用根除效果明显低于其他方案作为治疗措施，可能明显违背伦理学?因此在选择Hp 根除方案时，应该对所处地区的各种方案的根除效果尽可能地了解，对各种方案的根除率应该具有预测值，尽量避免使用根除率低的方案?
4?H.pylori 根除方案的选择
Maastricht Ⅲ共识对Hp 根除方案的根除率按ITT 计算大于80%作为可接受的根除效果;更倾向于把Hp 根除治疗看作同其他可治愈的细菌感染疾病一样，目标是获得100%的根除成功率?Graham 等则根据PP 将Hp 根除方案的根除率分为四级:大于95%为优秀的根除方案，90% ~95%为较好的根除方案，85% ~90%为可接受的根除方案，如果低于85%则认为该方案的根除效果不能被接受?我国对于根除方案所获得效果未做明确分级，但是在临床工作中，可以将以上标准作为评价某个根除方案的参考?
Hp 根除方案的选择：
①必须清楚所在地区抗生素的使用情况，同时了解细菌对各种抗生素的大致耐药情况?
②应该知道至少2 种在该地区可能具有较好根除效果的根除方案?
③应该注意了解患者既往抗生素的使用情况及Hp的根除情况?
④要考虑患者的个体情况及方案可能出现的副作用，提高患者依从性?
⑤注意抗生素的相互作用，目前抗生素组合的选择主要是根据Hp 耐药情况，而对抗生素之间的相互作用考虑较少?
⑥应该注意在Hp 根除过程中的伦理问题，因为Hp 感染是不能自愈的，所以选择根除方案时，应该是当地区最佳方案，以期达到最好的根除效果?
参考文献：吕志发,谢 勇.幽门螺杆菌根除方案及选择[J].中国老年学杂志,2016,36(17):4385-4388.
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