踇外翻诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
参照《足踝外科学》(王正义主编,人民卫生出版社,2006年)。
1.主证:
(1)踇外翻畸形。
(2)负重位足部X线片的表现:踇外翻角(HVA角)>15°,第1、2跖间角(IMA角)>6°。
2.兼证
(1)踇囊炎:大踇趾内侧皮肤红肿,红肿部位局限,局部压痛明显,触之质韧,有的可触及滑囊,叩击第一跖骨头内侧突出部位可引起疼痛并向踇指放射,X线多不能显影。
(2)仰趾或锤状趾畸形:临床以第2、3、4足趾多见,表现为足趾仰趾或锤状趾畸形,趾间关节屈曲,关节背侧受鞋面摩擦、压迫形成疼痛性胼胝体。X线可见趾间关节半脱位。
(3)足底胼胝:胼胝为限局性黄色较厚、边缘不整齐坚硬的角质片状增厚斑块。其边界不清楚,中央厚,边缘薄。好发于跖掌面易受压及摩擦部位,常对称发生。自觉症状不显著,但合并足趾畸形严重时可有明显压痛。X线可见胼胝部位骨质无异常或局部有较小的骨赘形成。
(4)跖趾关节骨性关节炎:跖趾关节处疼痛,但局部红肿不明显,疼痛以夜间为重,关节活动受限,甚至出现关节僵直。X线可见局部密度增高,关节间隙变窄,软骨破坏明显,甚至关节间隙消失。
(5)小趾内翻、小趾囊炎:小趾内翻畸形、小趾关节外侧、背外侧疼痛,可存在不同程度的皮肤过度角化、胼胝。X线可见小趾内翻畸形,跖骨头外侧骨赘形成。
具备主证和任意一项兼证即可诊断。
(二)疾病分类:结合中医骨伤理论和临床四诊表现,可分为:
1.畸形在筋:属于畸形早期,畸形较轻,内侧关节囊松驰,检查可见第一跖趾关节过度外翻;外侧关节囊、踇收肌腱拘挛,检查第一跖趾关节内翻受限。负重位足部X线片表现:第一跖趾关节可有半脱位,踇趾外翻角15~20°,跖骨间角正常。
2.畸形在骨:属于畸形中晚期,病情演变复杂。
(1)骨节增生:在上基础畸形加重,第一跖趾关节内侧增生长大,出现踇囊并偶尔发生红肿热痛。负重位足部X线片表现:踇趾外翻角大于20°,第一跖骨头内侧骨赘增生。
(2)跖骨内翻:踇外翻畸形严重,前足横弓塌陷变宽,伴发其他畸形,严重影响行走功能。负重位足部X线片表现:踇趾外翻角明显增大,跖骨间角加大,横弓消失。
(三)证候诊断
1.瘀热湿阻型:足部踇外翻畸形明显,足部疼痛,劳累或长距离行走后疼痛加重,足部可出现红肿,甚至影响行走。可伴有发热、口渴、大便秘结、舌红、苔黄腻、脉细数等全身表现。
2.络瘀骨突型:踇趾内侧突出肿大,表面组织红肿、足底胼胝体形成,行走时疼痛为主,并伴舌质红,苔白滑,脉沉。
二、治疗方案
(一)外治法
1.减轻局部压力,穿宽松的鞋。
2.辨证选择中药外用
对于已形成踇囊炎的患者,可理疗,局部使用中药熥洗、消炎止痛药物,消肿止痛,减轻症状。
①以踇趾内侧红肿、疼痛为主者
治法:活血化瘀、消肿止痛。
推荐方药:桃仁、红花、生地、木通、五加皮、路路通、大黄、蒲黄(包)、当归、羌活、独活等加减。
②以踇趾内侧疼痛、肿胀或伴有脚气等疾病者
治法:清热利湿、活血止痛。
推荐方药:苏木、大黄、红花、自然铜、黄柏、苍术、伸筋草、透骨草、制乳没、川乌、草乌等加减。
3.踇外翻矫形支具
对于轻度畸形的患者,可用硅胶制作的顺趾垫放置于踇趾和2趾之间,减轻踇趾的外翻,缓解疼痛;也可用橡皮筋套住双侧踇趾向内牵拉;还可使用夜间踇外翻矫正夹板,将踇趾固定于内翻位。对于较重的畸形,支具不能永久地纠正畸形,只能延缓畸形的发展,缓解疼痛。
4.理筋手法
松解足趾部肌肉软组织,理顺移位的筋络,治疗轻度踇外翻或延缓踇外翻的发展。具体操作:先行点法、按法、一指禅推法、捏法、拿法、捋筋、推挤,最后采用按揉、扳拿踇趾、抖法。
5.微创手术
①踇外翻畸形在筋者,运用小针刀技术行第1跖趾关节周围软组织松解术治疗。
②踇外翻畸形在骨者,利用小切口技术,手术消磨,采用∧型或横行截骨术后,采用中医拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰等手法矫正畸形,然后进行支具、矫形鞋、石膏等外固定或闭合简单钢针内固定。
其他术式还有趾骨截骨手术、跖骨干及基底截骨手术等。
(二)辨证选择口服中药汤剂
1.瘀热湿阻型
治法:清热利湿,化痰通络
推荐方药:四妙散或三妙丸加减。黄柏、苍术、薏苡仁、木瓜,生姜汤送服
2.络瘀骨突型:
治法:行气活血,祛瘀通络
推荐方药:金铃子散(金铃子、延胡索等量,共为末,冲服)或大小活络丹加减。
(三)护理
1、穿宽松的鞋,减轻局部压力。
2、指导患者不穿高跟和前部较窄的鞋子。
3、指导患者进行足部肌肉训练。
4、根据病情需要采用足底应力分布测试技术协助治疗和护理。
三、疗效评价
优:踇囊炎消失,能穿硬底鞋不磨鞋帮,踇外翻畸形纠正,第一跖趾角20°以下,第1、2跖间角9°以下。第一跖趾关节活动正常,趾力及行走正常。
良:踇囊炎消失,能穿硬底鞋不磨鞋帮,踇趾内背侧麻木,踇外翻畸形纠正,第一跖趾角20~25°,第1、2跖间角10~12°,关节活动近于正常,有残留轻度第2、3跖骨头下疼痛;
差:踇囊炎疼痛或跖骨头下疼痛比术前加重,跖骨头内侧略磨鞋帮,踇外翻畸形有所矫正,第一跖趾角、第1、2跖间角比术前无明显改善。
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