肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94))肺炎喘嗽的诊断依据。
1.1 起病较急,有发热,咳嗽,气促,鼻煽,痰鸣等症。或有轻度发绀。
1.2 病情严重时,喘促不安,烦躁不宁,面色灰白,发绀加重,或高热持续不退。
1.3 禀赋不足患儿,常病程迁延。新生儿患本病时,可出现不乳,口吐白沫,精神萎靡等不典型临床症状。
1.4 肺部听诊:肺部有中、细湿罗音,常伴干性罗音,或管状呼吸音。
1.5 血象:大多数白细胞总数增高,分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者,白细胞计数可减少、稍增或正常。
1.6 X线透视或摄片检查:肺部显示纹理增多、紊乱,透亮度降低,或见小片状、斑点状模糊阴影,也可呈不均匀大片阴影。
2.西医诊断标准:参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会 2006年l0月) 。
2.1有外感病史或传染病史。
2.2起病较急,轻者发热咳喘,喉间痰多,重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动,严重者出现烦躁不安等症状,发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫,四肢不温或厥冷,短期内肝脏增大。或持续壮热不已,神昏谵语,四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。
2.3肺部听诊可闻及中细湿啰音。
2.4实验室检查:
(1) 胸部X线检查:肺纹理增多、紊乱,可见小片状、斑片状阴影,或见不均匀的大片状阴影。
(2)周围血象检查:细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,淋巴细胞可增多。
(3)病原学检查:细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等,可获得相应的病原学诊断,病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
(二)证候诊断
1.风热闭肺证:咳嗽,喘急,鼻煽,或伴发热重,恶风,鼻塞流涕,咽红,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数或指纹紫红于风关。
2.痰热闭肺证:咳嗽痰多,喉间痰鸣,呼吸急促,发热,胸闷纳呆,泛吐痰涎,舌红苔黄厚,脉滑数或指纹紫于风关。
3.毒热闭肺证:高热不退,咳嗽剧烈,气急喘憋,便秘溲赤,面赤唇红,烦躁口渴,舌红而干,舌苔黄腻,脉滑数或指纹青紫。
4.正虚邪恋证(肺脾气虚证与阴虚肺热证)
在肺炎病程恢复期症状减轻,体温趋于正常,但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部啰音经久不消者。
(1)阴虚肺热证可有低热不退,咳嗽少痰,盗汗,面色潮红,唇红,舌红少津,舌苔花剥、苔少或无苔,脉细数或指纹紫。
(2)肺脾气虚证可有咳少痰多,神疲倦怠,面色少华,自汗食少,大便稀溏,唇舌淡红,脉细弱无力或指纹淡红。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.中药汤剂
(1)风热闭肺证
治法:疏风清热,宣肺开闭
推荐方药:银翘散合麻杏石甘汤加减,炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。
(2)痰热闭肺证
治法:清热涤痰,泄肺开闭
推荐方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减,炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。
(3)毒热闭肺证
治法:清热解毒,泄肺开闭
推荐方药:黄连解毒汤合三拗汤加减,炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。
(4)正虚邪恋证(肺脾气虚证)
治法:健脾益气,宣肺化痰
推荐方药:人参五味子汤加减:人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。
(5)正虚邪恋证(阴虚肺热证)
治法:清热宣肺,养阴益胃
推荐方药:沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减:北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。
2.中药煮散剂(根据病情需要选择)
针对肺炎喘嗽的常证,以宣肺开闭清热化痰为基本原则,选用儿科院内制剂中药煮散剂,再结合患儿临床表现、舌象、脉象,根据不同证型随证加减。
煮散剂服用方法:每日2~3次,水煎滤渣服。
3.中成药
辨证选择小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。
(二)中药注射液
热毒宁注射液、喜炎平注射液等,根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。
(三)外治法
1.药物敷胸疗法,适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。
2.药物穴位敷贴疗法,适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。
3.肺炎贴经皮治疗,适用于咳嗽气促,或痰多难咯,或肺部听诊有明显的湿性罗音者。
4.雾化吸入疗法,适用于咳嗽气促,或痰多难咯者。
5.药物敷脐疗法,适用于肺脾气虚证者。
6.中药灌肠法,口服中药困难者可选择中药灌肠法,根据不同证型、配取相应的中药液体(辨证汤剂)。
7.拔罐疗法;用于肺炎后期痰多,肺部罗音难消者。
8.天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法):适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。
(四)护理
1.室内通风,保持安静,尽力避免患儿烦躁、哭闹;
2.保持呼吸道通畅,必要时吸痰;
3.必要时吸氧,一般采用40%~50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧;
4.给予容易消化且富有营养的食物;
5.密切观察病情变化,做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录;
6.控制钠、水摄入,输液时避免速度过快、液体量过多,以防止增加心脏负担。
三、疗效评价
(一)评价指标
1.主要症状:发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况
2.体征:肺部罗音改善情况;
3.理化指标:X线全胸片阴影吸收情况。
(二)疗效判断
临床痊愈:体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症消失,其它临床症状消失或明显好转;肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。
显效:体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。
有效:发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
无效:发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重,其他临床症状也多无改善或加重。
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