胃脘痛（胃癌前病变）中医诊疗方案（试行）

 

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》（中华中医药学会脾胃病分会，2010年）及《中医内科常见病诊疗指南（中医疾病部分）》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2008年）。

主要症状：胃脘部疼痛、胀满、痞闷。

次要症状：嗳气、吐酸、纳呆、胁痛、腹胀、疲乏、消瘦等。

可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作，根治难度大。

具备1个主症、2个次症，参考病史，结合组织学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断：参考《中国慢性胃炎共识意见》（中华医学会消化病学分会，2006年）、消化道上皮性肿瘤新国际分类（维也纳分类）（1998年）。

常见上腹部疼痛、腹胀、早饱、食欲减低、或伴有烧心反酸等。症状缺乏特异性，目前临床诊断主要依赖内镜检查，确诊需经活检病理组织学证实。

（1）内镜诊断

肠上皮化生：根据肉眼形态学特征将肠上皮化生分为四类（普通内镜，亦可结合放大内镜：淡黄色结节型：单发或多发的2～3mm 大小淡黄色结节，略呈扁平状突出于胃黏膜，表面呈绒毛状或细颗粒状；瓷白色小结节型：孤立或多发的细小结节，瓷白色半透明状，表面光滑，柔软，镜下反光较正常胃黏膜强；鱼鳞型：胃小区呈条状扩大，排列呈鱼鳞状，一般呈条片状或弥漫性分布；弥漫型：黏膜弥漫不规则颗粒状不平，略呈灰白色。

异型增生：异型增生病变在放大内镜下有以下三种直接征象： ①轻度凹陷伴细微结构消失或呈不规则的细微小凹，病变较大时在普通内镜下形似糜烂；②轻度隆起伴细微结构消失或呈不规则的细微小凹，病变较大时在普通内镜下形似息肉或结节样的轻度隆起；③平坦而细微结构消失或粗糙紊乱，这种表现在普通内镜下难以识别。间接征象为病变周围呈现中重度IM的D，E型黏膜。异型增生病变经0.5%美蓝染色后常不着色或着色浅淡。

（2）病理诊断

病理组织学检查是确诊胃癌前病变的主要手段。因此，应按照《中国慢性胃炎共识意见》进行常规活检，提高胃癌前病变检出率，同时，对于经胃镜观察怀疑有肠上皮化生和异型增生的部分应重点活检。

肠上皮化生：胃黏膜肠上皮化是指胃黏膜上皮及腺上皮在病理情况下转变为肠黏膜上皮及肠腺上皮。肠上皮化生表面上皮或/和腺体占黏膜1/3以下的为轻度、1/3－2/3的为中度，2/3以上为重度。    

异型增生：国际胃癌研究组将细胞的不典型性、组织结构的紊乱和细胞分化异常三项指标作为诊断标准，采用3级分类，即轻度、中度、重度。轻度：腺管轻度增多，形状稍不规则，核杆状，略增大、深染，部分由基底上移，出现假复层；分泌空泡略减少。

中度：腺管结构紊乱较明显，大小形状不规则、密集、分支状；核增大、粗杆状、深染、密集呈假复层，排列较乱，参差不齐，核分裂象增多，但主要见于基底部；分泌明显减少或消失。

重度：腺管密集，大小形状、排列甚不规则，紊乱，甚至背靠背、共壁；核增大，变椭圆或圆形，染色质增多，核浆比值增大，核密集且多达细胞顶部，假复层明显，排列紊乱，顶部亦见核分裂象；分泌消失。

（二）证候诊断

1．肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒。舌苔薄白，脉弦。

2．肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥。舌质红苔黄，脉弦或弦数。

3．脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕。舌质红，苔黄腻，脉滑或数。

4．脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄。舌淡或有齿痕，苔薄白，脉沉弱。

5．脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱。

6．胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结。舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。

7．胃络瘀血证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞。舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．肝胃气滞证 

治法：疏肝解郁，理气和胃。

推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、白芍、甘草、陈皮、佛手、百合、乌药等。

中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。

2．肝胃郁热证 

治法：疏肝和胃，解郁清热。

推荐方药：化肝煎合左金丸加减。柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草等。

中成药：加味左金丸等。

3．脾胃湿热证 

治法：清热化湿，宽中醒脾。

推荐方药：黄连温胆汤加减。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮等。

中成药：三九胃泰胶囊等。

4．脾胃气虚证 

治法：健脾益气，调胃和中。

推荐方药：香砂六君子汤加减。党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、木香、法半夏等。

中成药：香砂六君丸等。

5．脾胃虚寒证 

治法：温中健脾，散寒和胃。

推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草等。

中成药：胃复春片、温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。

6．胃阴不足证 

治法：养阴生津，益胃和中。

推荐方药：沙参麦冬汤加减。北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手等。

中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。

7．胃络瘀阻证 

治法：活血通络，理气化瘀。

推荐方药：丹参饮合失笑散加减。丹参、砂仁、蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲）、元胡、川芎、当归等。

中成药：摩罗丹等。

此外，在辨证论治的基础上，酌情选用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蜂房、薏苡仁、三七粉、莪术、丹参等以促进癌前病变逆转。

（二）针灸治疗

推荐选穴：以中脘、足三里（双）为基础穴位。肝胃气滞或肝胃郁热证加章门（双）、天枢（双）；脾胃湿热证加丰隆（双）、天枢（双）；脾胃气虚或脾胃虚寒证加关元、神阙；胃阴亏虚证加三阴交（双）。

（三）特色疗法

根据病情需要，可选用药物敷贴疗法、穴位埋线疗法、中药足浴疗法、背腧穴循经走罐或其他中医特色疗法。

1．药物敷贴疗法

功能：温经通络、消痞止痛。

推荐处方：生川乌、白芷、花椒、白附子、干姜、川芎、细辛等。

方法：共研细末，黄酒调敷，贴敷穴位。取穴：中脘、天枢、胃俞、脾俞等，每日1次，每次2～4小时。

禁忌：对药物过敏者、孕妇等。

2．穴位埋线疗法

功效：疏通经络、调和气血；补虚泻实，扶正祛邪。

方法：四诊合参，并进行经络诊查，制定穴位处方。 7～14天穴位埋线一次，3～5次为一疗程。

3．中药足浴疗法

推荐处方：当归、细辛、川芎、木瓜、红花、甘草等。据具体情况辨证加减。

方法：将煎煮好药液加入足浴器中，温度控制在恒定40℃～42℃，每天一次，15～20次为一疗程。

禁忌：过敏、脱皮、有出血症、安装有心脏起博器、身体极度虚弱者。

4．背腧穴循经走罐

方法：结合中医辨证、经络诊查，以明确病变的脏腑经络及敏感部位。循环操作走、闪、座罐及罐底揉按敏感腧穴等，后留罐，每日或隔日1次，每个疗程15天。

禁忌：身体极度消耗者；血液病患者；皮肤易过敏者、易起泡、发红者；孕妇等。

5．其他疗法

根据单位情况，积极使用中医诊疗设备，如胃动力治疗仪、中药离子导入、经络治疗仪、艾灸仪等。

（四）护理调摄

根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．主要症状疗效评价标准

主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。

（1）痊愈：症状消失。

（2）显效：症状改善百分率≥80%。

（3）改善：50%≤症状改善百分率＜80%。

（4）无效：症状改善百分率＜50%。

（5）恶化：症状改善百分率为负值。

2．证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

（1） 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

（2） 显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%。

（3） 有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%。

（4） 无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

3．内镜下胃黏膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.

（1）痊愈：胃黏膜恢复正常。

（2）显效：胃黏膜病变积分减少2级以上。

（3）有效：胃黏膜病变积分减少1级。

（4）无效：胃黏膜病变无改变或加重。

4．胃黏膜组织学疗效评定

分别对病理组织学中慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级或总积分改善程度，或比较异型增生消失率。

（1）痊愈：胃黏膜病理恢复正常。

（2）显效：胃黏膜病理积分减少2级。

（3）有效：胃黏膜病理积分减少1级。

（4）无效：胃黏膜炎症程度无改变或加重。

5．量表评价标准

以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。

（二）评价方法

1．初次就诊时进行症状、中医证候学、生活质量、胃镜、病理组织学评价。

2．治疗过程中每月对主要症状、中医证候学进行定期评价。

3.治疗结束时对所有患者进行主要症状、中医证候学、生活质量评价，根据需要和实际情况进行胃镜、病理组织学评价。