颤病(帕金森病)中医诊疗方案(试行)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》中颤病的诊断(周仲瑛主编.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2007)。
(1)头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急。
(2)常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。
(3)多发生于中老年人,一般呈隐袭起病,逐渐加重,不能自行缓解。部分病人发病与情志有关,或继发于脑部病变。
2.西医诊断:参照2006年中华医学会神经病学分会制定的《帕金森病的诊断标准》。
(1)符合帕金森症的诊断
1)运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均降低。
2)至少存在下列1项特征:①肌肉僵直;②静止性震颤4~6Hz;③姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。
(2)支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征
1)单侧起病;
2)静止性震颤;
3)逐渐进展;
4)发病后多为持续性的不对称性受累;
5)对左旋多巴的治疗反应良好(70%~100%);
6)左旋多巴导致的严重的异动症;
7)左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上;
8)临床病程10年或10年以上。
(3)必须排除非帕金森病
下述症状和体征不支持帕金森病,可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。
1)反复的脑卒中发作史,伴帕金森病特征的阶梯状进展;
2)反复的脑损伤史;
3)明确的脑炎史和(或)非药物所致动眼危象;
4)在症状出现时,应用抗精神病药物和(或)多巴胺耗竭药;
5)1个以上的亲属患病;
6)CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水;
7)接触已知的神经毒类;
8)病情持续缓解或发展迅速;
9)用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍);
10)发病3年后,仍是严格的单侧受累;
11)出现其他神经系统症状和体征,如垂直凝视麻痹、共济失调,早期即有严重的自主神经受累,早期即有严重的痴呆,伴有记忆力、言语和执行功能障碍,锥体束征阳性等。
诊断:首先是症状诊断(运动或非运动),考虑是否符合帕金森症(Parkinsonism)及其可能的原因,然后考虑是否符合帕金森病及其严重度。
(二)证候诊断
1.肝血亏虚,风阳内动证:肢体颤振,项背僵直,活动减少,面色少华,行走不稳,头晕眼花,四肢乏力,舌质淡,苔薄白或白腻,脉弦细。
2.痰热交阻,风木内动证:头摇肢颤,神呆懒动,形体稍胖,头胸前倾,活动缓慢,胸脘痞闷,烦热口干,咯吐黄痰,头晕目眩,小便短赤,大便秘结,舌质红,舌苔黄或黄腻,脉弦滑数。
3.血脉瘀滞,筋急风动证:头摇或肢体颤振日久,面色晦暗,肢体拘痉,活动受限,项背前倾,言语不利,步态慌张,皮脂外溢,发甲焦枯,舌质紫暗或夹瘀斑,舌苔薄白或白腻,脉弦涩。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.肝血亏虚,风阳内动证
治法:养血柔肝,舒筋止颤。
推荐方药:
①归芍柔筋汤加减。当归、白芍、川芎、葛根、鸡血藤、白芷、地龙、僵蚕、天麻、片姜黄、络石藤等。
②补肝汤合天麻钩藤饮加减。当归、白芍、川芎、熟地、酸枣仁、木瓜、天麻、钩藤、石决明、桑寄生、夜交藤等。
中成药:四物合剂、天麻钩藤颗粒等。
2.痰热交阻,风木内动证
治法:清热化痰,熄风定颤。
推荐方药:摧肝丸加减。黄连、胆南星、法半夏、天麻、钩藤、僵蚕、竹沥、川牛膝、葛根、甘草等。
3.血脉瘀滞,筋急风动证
治法:活血化瘀,柔肝通络。
推荐方药:
①抗震止痉汤加减。丹参、生首乌、白芍、全蝎、鸡血藤、珍珠母、天麻、钩藤、白芷、地龙、僵蚕、蜈蚣、木瓜、五味子等。
②血府逐瘀汤加减。柴胡、枳壳、赤芍、川芎、桃仁、红花、生地、当归、白芍、木瓜、鸡血藤、全蝎等。
中成药:血府逐瘀胶囊等。
(二)针刺治疗
1.基本穴位:舞蹈震颤控制区、四神聪、百会、风池、本神、曲池、太冲、合谷等。
2.根据体质,辨证选穴。肝肾不足,选用肝俞、肾俞、阳陵泉;气血亏虚,选用气海、足三里;血瘀阻痹,加用曲池、合谷、太冲;痰浊交阻,选用中脘、丰隆。精气亏乏,阴血不足,选用背俞穴或夹脊穴。
3.针对兼症,临床变通。震颤较甚者加用大椎、少海、后溪;僵直较甚者加用大包与期门;汗多者选用肺俞、脾俞;皮脂溢出选用内庭、曲池;胃脘腹部胀满选用梁门、中脘、气海;便秘用天枢、气海;口干舌麻用承浆、廉泉、复溜。
(三)其他疗法
根据病情需要和临床症状,可选用以下中医诊疗设备:多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪等。
(四)内科基础治疗:根据患者病情程度、年龄、就业情况和经济状况等因素综合考虑进行药物选择,主要包括症状性治疗和保护性治疗药物二方面。参照《中国帕金森病治疗指南(第二版)》 (中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第二版).中华神经科杂志,2009,42(5):352~355)。
(五)推拿治疗
对于缓解早期出现的震颤、僵直效果较好。推拿的重点是加强病人的伸展肌肉范围,牵引缩短、僵直的肌肉。动作轻柔和缓,要对颈腰四肢各关节及肌肉全面进行推拿按摩,至少两天一次,尽量保持关节的活动幅度。
(六)康复训练
1.放松锻炼:放松和深呼吸锻炼有助于减轻帕金森病患者心理紧张,减轻在公共场所行动不便,动作缓慢及肢体震颤等症状。
2.关节运动范围训练:力求每个关节的活动都要到位,注意避免过度的牵拉及出现疼痛。
3.平衡训练:加强姿势反射、平衡、运动转移和旋转运动的训练。双足分开站立,向前后左右移动重心,跨步运动并保持平衡;躯干和骨盆左右旋转,并使上肢随之进行大的摆动;重复投扔和拣回物体;运动变换训练包括床上翻身、上下床、从坐到站、床到椅的转换等。
4.步态训练:关键在于抬高脚尖和跨大步距。患者两眼平视,身体站直,两上肢的协调摆动和下肢起步合拍,跨步要尽量慢而大,两脚分开,两上肢在行走时做前后摆动,同时还要进行转弯和跨越障碍物训练。转弯时要有较大的弧度,避免一只脚与另一只脚交叉。
(七)护理调摄
1.饮食:多吃新鲜蔬菜、水果,多饮水、多食含酪胺酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻等,适当控制脂肪的摄入。服用左旋多巴制剂,蛋白质饮食不可过量。食物按软食供给以便于咀嚼和吞咽。进餐时缓慢进食,防止吸入性肺炎。
2.预防并发症:注意病人活动中的安全问题,需有专人护理,防止跌倒。结合口腔护理,翻身叩背,以预防坠积性肺炎的发生。
3.心理护理:使患者情绪松弛,给予适当的鼓励、劝告和指导,积极面对疾病,主动配合治疗。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.疗效评价标准:采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)进行评定。显效≥20%,有效≥12%,无效<12%,恶化<-12%。
2.证候疗效评价标准:根据《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年5月第一版)相关内容进行评定。
基本控制:中医临床症状、体征消失或基本消失;证候积分减少≥90%;
显效:中医临床症状、体征明显改善;证候积分减少≥70%;
有效:中医临床症状、体征均有好转;证候积分减少≥30%;
无效:中医临床症状、体征无明显改善;证候积分减少不足30%;
恶化:中医临床症状、体征加重;证候积分增加。
(二)评价方法
1.疗效判定方法:采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)评价疗效,疗效指数=(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分×100%。
2.证候疗效判定方法
根据《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年5月第一版)相关内容进行评价,采用尼莫地平法:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。
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