心胀病(扩张型心肌病)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华中医药学会心病专业委员会《中医心病诊断疗效标准与用药规范》(沈绍
功、王承德、闰希军主编,北京出版社,2001 年)。
2.西医诊断标准
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断
与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》(《中华心血管病杂志》2007 年 1
月第 35 卷第 1 期)。
(1)临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm(男性)。
(2)LVEF<45%和(或)左心室缩短速率(FS)<25%。
(3)更为科学的是 LVEDd>2.7cm/m2,体表面积(In)=0.0061×身高(cm)+0.0128
×体重(kg)-0.1529,更为保守的评价 LVEDd 大于年龄和体表面积预测值的 117%,即
预测值的 2 倍 SD+5%。
临床上主要以超声心动图作为诊断依据,X 线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层
扫描有助于诊断,磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者,具有确诊意义。在进行
DCM 诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病,如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天
性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经
肌肉性疾病等。
(二)分期诊断
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断
与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》将扩张型心肌病分为:早期、中期
和晚期阶段:
早期阶段:仅仅是心脏结构的改变,超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无
心力衰竭的临床表现。
中期阶段:超声心动图显示心脏扩大、LVEF 降低并有心力衰竭的临床表现。
晚期阶段:超声心动图显示心脏扩大、LVEF 明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的
临床表现。
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(三)心功能分级诊断
参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”中美国纽约心脏
学会(NYHA)分级方案。
Ⅰ级:患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼
吸困难或心绞痛。
Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动
下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活
动后加重。
(四)证候诊断
1.早期阶段
(1)邪伤心阴证:心烦心悸,胸闷隐痛,咽干红痛,五心烦热或有低热,口渴不
欲饮。舌红少苔或黄苔,脉细数或结代。
(2)气虚邪恋证:心悸善惊,胸闷憋气,动则心悸,心神不安;项强背冷,反复
感冒,低热时作。舌质淡、苔白腻,脉濡或结代。
(3)心肾不交证:心悸怔忡,失眠健忘,腰酸耳鸣,气短胸闷,口干心烦,神疲
乏力。舌质淡红,脉细数。
2.中期阶段
(1)气虚血瘀证:心悸气喘,神疲乏力,遇劳加重,喘息尿少,面色晦暗,唇甲
色紫。舌质淡或紫黯、或边有齿痕,苔薄白,脉细涩。
(2)气阴两虚证:心悸气短,乏力体倦,心烦失眠,五心烦热,头目不清,口干
眼涩。舌质红,或紫暗、有瘀点、瘀斑,苔薄白或苔少,脉细软无力或结代。
(3)心肾阳虚证:心悸怔忡,短气喘促,或咳逆依息不得卧,精神不振,畏寒肢
冷,尿少浮肿,神倦乏力,腰膝酸软,唇青舌暗。舌苔薄白或白滑,脉沉细,或沉弱、
结代,或促。
3.晚期阶段
(1)痰瘀饮停证:咳喘胸闷,咯吐白泡沫痰,心下悸动,尿少,下肢浮肿,颈脉
怒张,右胁下痞块,面唇发紫。舌质紫,苔白滑腻、脉弦滑或结。
(2)阳虚水泛证:心悸气急,咳喘痰多,动则喘息,喘息不得卧,恶心纳呆,畏
寒肢冷,尿少浮肿。舌质淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉细而数,重取无力,或虚大结
代。
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(3)阳气欲脱证:心悸喘促,不得平卧,大汗淋漓,咯吐涎沫,四肢厥冷,面色
苍白,唇甲青紫,烦躁不安,尿少浮肿。舌淡苔白,脉沉微欲绝。
临床路径适用于诊疗方案中为中期阶段的患者。
二、治疗方法
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.早期阶段
(1)邪伤心阴证
治法:清热养阴,保心凉血。
推荐方药:清瘟败毒散加减。生地、麦冬、元参、银花、连翘、知母、桔梗、柏子
仁、玉竹等。
中成药:滋心阴口服液等。
(2)气虚邪恋证
治法:益气养心,化湿泄毒。
推荐方药:四君子汤加减。太子参、白术、茯苓、生黄芪、苦参、苍术、桂枝、防
风、葛根、仙鹤草等。
中成药:黄芪口服液、双黄连口服液等。
(3)心肾不交证
治法:补肾养心,交通心肾。
推荐方药:交泰丸合离照汤(《医醇剩义》)加减。人参(另煎)、丹参、黄连、肉
桂、楮实子、五味子、沉香、茯神、郁金、琥珀屑等。
中成药:心肝宝胶囊等。
2.中期阶段
(1)气虚血瘀证
治法:益气活血,理气通脉。
推荐方药:保元汤合桃红四物汤加减。黄芪、人参(党参)、肉桂、当归、川芎、
赤芍、桃仁、红花、生姜、甘草等。
中成药:补心气口服液、芪参益气滴丸等。
静脉制剂:黄芪注射液、丹参注射液等。
(2)气阴两虚证
治法:益气养阴,通脉宁心。
推荐方药:生脉饮加味。生黄芪、太子参(党参)、麦冬、黄精、生地、五味子、
炙甘草、酸枣仁、紫丹参等。
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中成药:生脉口服液、益心舒胶囊等。
静脉制剂:生脉注射液等。
(3)心肾阳虚证
治法:温阳益气,利水平喘。
推荐方药:参附汤合苓桂术甘汤加减。人参(红参)、炮附子、黄芪、茯苓、桂枝、
白术、泽泻、车前子等。
中成药:芪苈强心胶囊等。
静脉制剂:参附注射液等。
3.晚期阶段
(1)痰瘀饮停证
治法:化痰祛瘀利水。
推荐方药:苏子降气汤合丹参散(《沈氏尊生书》)加减。苏子、法半夏、陈皮、肉
桂、前胡、炒当归、厚朴、丹参、茯苓、开金锁、白术等。
静脉制剂:丹参注射液等。
(2)阳虚水泛证
治法:温阳利水,化痰平喘。
推荐方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。制附片(先煎)、茯苓、白术、白芍、
生姜、葶苈子、桑白皮、生黄芪、党参、陈皮、半夏、泽泻等。
中成药:芪苈强心胶囊等。
静脉制剂:黄芪注射液、参附注射液等。
(3)阳气欲脱证
治法:温阳益气,回阳救逆。
推荐方药:回阳救急汤加减。制附片(先煎)、红参(另煎)、干姜、肉桂、白术、
茯苓、五味子、半夏、陈皮、炙甘草、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)等。
静脉制剂:参附注射液等。
(二)针灸疗法
治疗原则:按照经络理论,可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜
的手法进行。治疗主要以体针、耳针为主。
1.体针
选穴:内关、少府、心俞、神门、足三里、阴陵泉、三焦俞、水分、水道等。 每
次取穴 4~5 个,1 日 1 次,7~10 天为 1 疗程,休息 2~7 天再行下一疗程。
2.耳针
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选穴:心、肺、肾、脾、神门、内分泌、三焦等。
用耳贴或王不留行籽压穴。每次取 4~6 穴,两耳交替,3 天换药 1 次,5 次为 1 个
疗程,共 1~4 个疗程。
3.灸法
选穴:心俞、列缺、百会、神阙、膻中、关元、内关、足三里、三焦俞、肾俞、肺
俞、气海、三阴交等。
每次选用 3~5 穴位,艾条灸 15~20 分钟,灸至皮肤潮红为度,每日一次,10 次为
一疗程。
(三)穴位贴敷
1.(取良姜、香附、吴茱萸等份)贴敷神阙穴,1 次/日。适用于心衰纳差者。
2.葱白、白胡椒等分,外敷神阙穴。用于各种顽固性心衰,出现利尿剂抵抗者。
(四)中药熏洗疗法
1.伸筋草、透骨草、桂枝、当归尾、鸡血藤、路路通、夜交藤。煎汤熏洗双足,持
续 20~30 分钟,1 次/日,10 日为一个疗程。
2.益母草、泽兰、泽泻、食盐。煎汤熏洗双足,持续 20~30 分钟,1 次/日,10 日
为一个疗程。
(五)内科基础治疗
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断
与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》(2007 年),并积极控制危险因素和
合并症,如高血压、糖尿病、高脂血症等。
(六)护理调摄
1.生活起居:注意休息,适当限制活动量,避免持重、屏气及剧烈的体能活动,以
减少耗伤气血。保持空气新鲜流通,阳光充足,室内寒暖适宜,预防感冒。
2.饮食调理:饮食以清淡,少量多餐,忌食甘肥厚腻及生冷之品,宜摄入低盐、低
脂、高蛋白和高维生素的饮食,控制钠盐及动物脂肪的摄入。选择服用益气养阴如黄芪
粥、莲子粥、山药、木耳等;化饮利水如薏米、莲子、赤小豆等;清心宁心的莲子心、
苦瓜等;益气温阳如清蒸黑鱼等食品。
3.情志调摄:保持心情舒畅,平素情绪稳定,避免情志过激;以良好的心态,积极
接受早期系统治疗。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候疗效标准
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显效:症状全部消失,中医证候积分为 0 或治疗前后证候积分之差≥70%者。
有效:治疗前后中医证候积分之差≥50%而<70%者。
无效:治疗前后中医证候积分之差<50%者。
加重:治疗后中医证候积分超过前积分。
2.综合疗效标准
显效:症状、体征基本消失,心功能纠正至 NYHAⅠ级,各项检查指标基本恢复正常。
有效:症状、体征好转,心功能改善 1 级或以上,各项检查指标有所改善。
无效:症状、体征、心功能 NYHA 分级以及各项检查指标基本无明显变化。
加重:症状、体征加重,心功能 NYHA 分级加重 1 级或以上,各项检查指标无改善
或恶化。
(二)评价方法
1.中医证候评价:按照中医证候积分计量评分表进行计分。
(1)证候计分评定方法
4 分:心悸,气短,乏力,胸闷、胸满、胸痛、浮肿,心烦,失眠,尿少,喘促,
不得平卧等症状,舌脉等表现明显,经常持续出现,影响工作和生活者。
3 分:上证明显,经常出现,不影响工作和生活者。
2 分:上证时轻时重,间断出现,不影响工作和生活者。
1 分:上证较轻,偶尔出现,不影响工作和生活者。
0 分:上述消失。
(2)积分百分比计算公式为:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%
2.综合疗效评价:按照疗效评价标准中的症状、体征、心功能 NYHA 分级,以及心
电图、X 线检查、超声心动图、BNP(或 NT-ProBNP)、抗心肌线粒体 ADP/ATP 载体抗体、
抗肌球蛋白抗体等各项检查指标综合评定。
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