72    病毒性心肌炎

    病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎性病变。临床表现不一,约89%以心悸(心律失常)为主要症状。其中轻者为胸闷胸痛、心悸、乏力、恶心、头晕;重者可发生心力衰竭、心源性休克或猝死。发病前第1天到2周内可伴有发热、咽痛、咳嗽、腹泻等病毒感染症状。相当于“时行感冒”、心悸”、惊悸”、怔忡”、胸痛”等病。

    72.1   诊断依据

    72.1.1   胸闷心慌,乏力,心悸怵惕不宁,或快速或缓慢。严重者可见有喘促,倚息不得卧,或烦躁不安,四肢厥冷,脉微数疾或欲绝,或血压降低。

    72.1.2   症状出现前2周内可有感冒、急性肠炎等病毒感染史。

    72.1.3   体格检查,常见为心律失常,尤以早搏为多见。此外,少数患者有心脏扩大, 第一心音减弱,并可能出现急性心力衰竭和心源性休克表现。

    72.1.4   实验室检查

    72.1.4.1   一般检查:  在急性期可见有白细胞计数升高、血沉增快,部分患者尚有血清天冬氨酸转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶增高。

    72.1.4.2   特殊检查: 心电图常见各种心律失常,其中以室性早搏为多。此外尚有T波倒置和ST段轻度改变。部分患者见有室速、室颤和Ⅲ度房室传导阻滞可危及生命;胸部X线摄片显示心脏外形正常,部分患者心脏扩大;超声心动图可有左室收缩和舒张功能异常。必要时可做病毒学检查,可从咽拭或粪便或心肌组织中分离出病毒,血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度增加,特别是抗柯萨奇 B病毒抗体。从心肌活检标本中可找到特异抗体原或在电镜下发现病毒颗粒。

    72.2   证候分类

    72.2.1   急性期

    急性起病,病势较重,迅速出现胸闷、心慌、气喘、脉律失常等表现,伴有外感表证。一般分为风寒、风热两大类。

    72.2.1.1   风寒束表:  恶寒发热无汗,头痛身疼, 鼻塞流清涕,喷嚏,心悸。舌苔薄白, 脉浮紧或结代。

    72.2.1.2   风热犯表:  发热恶风,头胀痛,鼻塞流黄涕,咽痛咽红,心悸,咳嗽。舌边尖红,舌苔淡白微黄,脉浮数或结代。

    72.2.2   慢性期

    缓慢起病,病程长,以胸闷心慌为主要表现,常伴有疲劳、乏力、头晕等症状。

    72.2.2.1   心虚胆怯:  心悸因惊恐而发,悸动不安,气短自汗,神倦乏力,少寐多梦。舌淡,舌苔薄白,脉虚弦或动数。

    72.2.2.2   心脾气虚:  心悸不安,失眠健忘,面色   白,头晕乏力,气短易汗,纳少胸闷。舌淡红,舌苔薄白,脉细弦或结代。

    72.2.2.3   阴虚火旺:  心悸不宁,思虑劳心尤甚,心中烦热,少寐多梦,头晕目眩,耳鸣口干,烘热汗出。舌质红,舌苔薄黄,脉细弦数或结代。

    72.2.2.4   水饮凌心:  胸闷憋气,心悸,头晕,胸脘痞满,形寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,渴不欲饮,恶心吐涎。舌苔白滑,脉弦滑或结代。

    72.2.2.5   心血瘀阻:  心悸不安,胸闷不舒,心痛时作或见唇甲青紫。舌紫暗或有瘀斑,脉细涩或结代。

    72.2.2.6   心阳不振: 心悸不安,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷。舌淡白,脉虚弱或沉细而数。

    72.3   治疗方案

    72.3.1   辨证施治

    72.3.1.1   急性期: ① 风寒束表证: 疏风散寒,方如荆防败毒散加减。② 风热犯表证: 疏风清热,方如银翘散加减。

    72.3.1.2   慢性期:  ① 心虚胆怯证: 镇惊定志,宁心安神,方如安神定志丸加减。② 心脾气虚证:补血养心,益气安神,方如归脾汤或炙甘草汤加减。③ 阴虚火旺证:  滋阴清火,养心安神,方如朱砂安神丸加减。④ 水饮凌心证:  振奋心阳,化气利水,方如真武汤加减。⑤ 心血瘀阻证:  活血化痰,理气通络,方如桃仁红花煎加减。⑥ 心阳不振证: 温振心阳,安神定悸,方如桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

    72.3.2   其他疗法: 急性期风热犯表证可选用疏风清热解毒类中成药。慢性期心虚胆怯证可选用珍珠粉等安神定志类中成药;心脾气虚证可选用归脾丸等益气养血安神类中成药;阴虚火旺证可选用天王补心丹等养阴清热类中成药;心血瘀阻证可选用活血化瘀类中成药;心阳不振证可选用温补心阳类中成药。

    72.4   注意事项

    72.4.1   并发症处理

    72.4.1.1   心力衰竭: 临床上若出现心悸不宁,持续不解,喘促倚息不得平卧, 动则尤甚,脉微数疾,为心力衰竭表现,应严密监护及时控制心衰,中西医结合抢救。

    72.4.1.2   心源性休克:  若出现大汗淋漓,四肢逆冷,尿少,面色苍白,烦躁不安,脉微欲绝,血压低于12/8kPa(90/60mmHg),应立即采取抗休克措施,密切观察血压、神志变化。

    72.4.1.3   心律失常:  若出现严重心律失常,如恶性室性早搏、高度或完全性房室传导阻滞、窦房阻滞者,则有致命危险,须立即请心脏科会诊进行抢救。

    72.4.2   急性期注意休息,一般全休3个月,如有严重心律失常、心脏扩大者,临床休息日期宜适当延长。

    72.4.3   注意营养,应保持乐观心态,注意劳逸结合,预防感冒。

    72.5   疗效评定

    72.5.1   治愈: 症状及心律失常消失,心电图及Holter等检查恢复正常。

    72.5.2   好转: 症状减轻或发作频度减少,心电图及Holter等检查有所改善。

    72.5.3   未愈: 症状及心律失常无变化,或加重。

    72.6   病名注释

    本病证属《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语疾病部分》第22条,第21 款;属《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》第1.1条,第32,33款。