作者：骆润雄
所在单位：广州医科大学第一附属医院
输卵管妊娠的传统治疗方法是手术切除输卵管，内出血严重伴有休克者同时抢救休克。近年诊断治疗方法的进展使早期异位妊娠得以诊断，保守治疗的作用日益明显。宜依据病情及各自条件，分别选择应用，方可收到良好效果。
输卵管切除术
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适应证
①明显内出血，病情严重。
②保守治疗失败。
③腹腔镜手术失败。
④不需要保留生育功能。
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方法
积极救治休克，大量补液、输血,可不必等待休克好转再行手术，一般不用升压药。直接尽快送入手术室，无条件手术者，在输液输血下迅速转送就近医院。
开腹后，提出病变输卵管，用卵圆钳夹住系膜暂时止血。待血压上升后再进行输卵管切除。注意仔细止血，尽量缩短手术时间。情况许可时，对要求保留生育功能者可酌行输卵管造口术或修补术。
有条件者可经腹腔镜行输卵管切除术。但如胚囊已破，输卵管及其周围组织破坏多、粘连重，出血活跃，病情危重，仍应行开腹输卵管切除术。在缺乏血源时用出血时间短、无感染的腹腔内积血可作自体输血以挽救生命。事后应加强抗感染治疗，输入方法应严格按操作规程进行。
药物治疗
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适应证
①必须明确为未破裂型输卵管妊娠，血压脉搏平稳，无内出血或贫血征象。
②阴道B超显示盆腔内无或仅有极少量积血。
③阴道B超显示胚囊直径为2-3 cm，最大不超过3.5-4 cm。
④血β-HCG<2000U/mL。
⑤肝肾功能及血象正常。
⑥要求保留输卵管生育功能。
如阴道B超显示胚囊稍大，有明显的胎心搏动，或盆腔积血较多，疑已破裂时为相对禁忌，应慎用或不用药物治疗。
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方法
目前最常用且疗效肯定的药物是氨甲蝶呤（MTX）。它是一种叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，因而可抑制快速增殖的滋养细胞，并致其死亡。用于早期异位妊娠治疗，效果较好，并对以后妊娠无不良影响，不增加流产率和胎儿畸形率，已被广泛采用。由于用药途径及剂量不同，文献报道的成功率为76%-93%。
①局部用药：可经腹腔镜或在阴道B超引导下将MTX直接注射于异位妊娠胚块处。常用剂量为25-50 mg，有报道成功率为76%；也有经宫颈导管或在宫腔镜下通过宫腔由输卵管开口处注入的报道，成功率为81%。
②全身用药：多采用肌内注射，有以下几种方式。
小剂量多次给药：MTX 0.4mg/ (kg·d)，肌注，连用5d为1个疗程。若β-HCG无明显下降，可于1周后再给第2疗程。
MTX-CF方案：MTX 1 mg/kg，肌注，隔日1次，共4次。CF（亚叶酸钙，calcium folinate，主要用以对大剂量MTX解毒)，0.1mg/kg，肌注，隔日1次，与MTX交替使用，共4次。给药后48h,β-HCG下降>15%，可以停药，否则可继续用药。报道的成功率为93%。
MTX单次给药：MTX 50 mg/m2，肌注，给药后4-7d，β-HCG下降<15%，可重复给药1次。报道的成功率为93.2%，与MTX-CF法相似，且不用CF解毒，以后文献报道的成功率亦达87%-92%。
关于局部还是全身用药的选择，过去认为全身用药反应较大，局部用药时病灶部位的药物浓度高，有利于治疗。但通过研究证实，两种方法给药后的最大血浆药物浓度近似。经过多年的临床应用，全身给药仅有部分病人出现不良反应，且停药后即自动消失。局部用药的成功率并不比全身用药高，治疗后的宫内受孕率及重复异位妊娠发生率两者亦近似。加之局部用药需在腹腔镜、宫腔镜下或阴道B超指引下进行，需要一定的技术和设备，故目前倾向于全身用药，其中尤倾向于单次给药，也不必用亚叶酸钙（CF）解毒，因为方法较简单，便于观察，需时短，更适用于急诊病例。
保守性手术
随着腹腔镜下手术的开展和早期诊断技术的进步，输卵管妊娠的保守性手术已被广泛应用。腹腔镜下的保守性手术有以下优点：①与开腹的保守性手术相比，两者的成功率、术后的宫内受孕率都近似。②腹腔镜下手术术后再次异位妊娠率（0-20%）比开腹手术者（20%-25%）低。③腹腔镜下手术后持续异位妊娠率（5%-20%）虽高于开腹手术者（2%-11%），但可在术后给予MTX治疗，且日后的宫内再孕能力不受影响。④腹腔镜下保守手术时间短，失血少，恢复快，术后粘连少，术后肛门排气早，较少需用止痛剂，术后并发症少，花费小。因此，多数人认为如有条件，保守性手术以在腹腔镜下施术为宜。
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适应证
①近年由于操作技术提高，适应证已逐渐放宽，对有内出血者也可施用，但遇难以控制的大出血，应及时改用开腹手术。
②输卵管破坏不严重，估计术后可存留输卵管长度≥5 cm。
③对侧输卵管已切除或证实已无功能。
④有生育要求。
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手术方法
①输卵管切开或开窗术：对壶腹部或峡部妊娠，在开腹或腹腔镜下，于病变部位浆膜下注入血管收缩剂，纵行切开病变部位或开窗，取出胚胎组织，渗血面用电凝止血，注意勿伤及管壁，切口可不缝合。注意避免胚囊未取净而残留绒毛。术后继续监测β -HCG变化。
②伞部妊娠挤出术：对伞部妊娠可用手轻轻向管口挤出或用小吸引头吸出胚胎组织，局部止血。
③子宫角楔形切除术：间质部妊娠需行此术，但迫切要求保留生育功能者，可将输卵管壶腹部近端植入宫角切口。
④峡部妊娠节段切除后端-端吻合术：由于腹腔镜下其他手术方式可较好解决此部位妊娠，此方法较繁琐费时，已较少采用。
期待疗法
部分输卵管妊娠的妊娠物可自然吸收，不需治疗。期待疗法即指对异位妊娠不做任何治疗处理，观察等待其胚囊自然死亡、吸收。近年异位妊娠早期诊断率提高，期待疗法受到更多的关注。若输卵管妊娠自然消退，保持输卵管通畅的可能性较大，显示其特有的优越性。由于各家对期待疗法选择的标准不同，其成功率各异，为47%-100%，平均为68%。
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选择的标准
①临床无输卵管破裂征象，病情稳定。②病变直径< 2-3 cm,内无胎心搏动。③估计子宫直肠窝液体<100mL。④血β-HCG值<1 000 U/L且呈下降趋势者成功率较高。
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监护方案
所有用期待疗法的病例均应严密观察病情。方案是：
①期待开始48h后重复血β-HCG测定，如含量上升，血β -HCG值≥1500U/L，则需放弃期待疗法，血β-HCG值<1500U/L可继续观察，以后每2d重复1次。
②治疗开始后48 h重复阴道B超检查，以后每2 ~ 4d检查1次。
③注意一般情况，特别是有无腹痛，如出现腹痛，血β -HCG值维持不降或升高，阴道超声发现输卵管包块增大，腹腔积血量增多均提示期待疗法失败。
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期待疗法成功的标志
①病情稳定。
②血β -HCG值持续下降并保持阴性或< 7 UL至少1周以上。
③B超未见附件肿块。希望生育者可在β -HCG阴性后3个月做子宫输卵管造影术。
治疗方法的选定
当前异位妊娠的治疗进展主要在保守治疗方面。有条件进行保守治疗者是选择期待治疗、药物治疗或保守手术治疗，要根据具体病情、医疗条件及病人意愿而定：对症状较轻，无明显内出血，有条件观察，血β-HCG值<1000 U/L且有下降趋势，包块较小者可行期待疗法；如β-HCG呈上升趋势，则可选择MTX全身给药或腹腔镜下保守手术。这两种方法中，对血β-HCG值<15000U/L，尤其<2000U/L，包块直径<3cm，无胎心搏动，且无MTX禁忌者，可选用MTX全身给药；有MIX禁忌或MTX治疗失败，症状较重或诊断不明者，可行腹腔镜确诊处理；胎块直径>4cm，血β -HCG值>2000U/L者，可选择腹腔镜下手术。至于开腹行输卵管切除手术，我国目前情况下，在许多地区仍不失为一种主要的治疗方法。
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