现病史：4 天前患者无明显诱因开始出现记忆力减退，出门找不到回家的路，分不清白天夜晚，言语减少、交流沟通障碍，无肢体活动障碍、抽搐、意识障碍、畏寒发热、肢体麻木等，遂来院就诊。既往史：高血压病史 30 年，平素间断服用降压药物，未监测血压，否认糖尿病、冠心病等病史。神经系统查体：神清，高级认知功能下降，对答部分切题，口齿清晰，四肢肌力 V 级，肌张力不高，四肢腱反射对称存在，病理征均未引出。很明确，DWI 可见右侧额叶弥散受限，提示急性脑梗死。头部 CT 可见右侧额叶梗死区域出现脑回样高密度影，是梗死后继发颅内出血吗？当然不是，眼尖的小伙伴可能看出这是皮质层状坏死的特异性影像表现。下面我们来学习一下相关知识。脑皮质层状坏死是以大脑皮质 3 至 5 层坏死为主的选择性皮质坏死。在组织病理学上，此种坏死表现为受累区域的神经元缺血、胶质增生、蛋白质降解、增多的巨噬细胞吞噬大量类脂质的层状沉积。该病的发生原因是多方面的，主要有脑部出现缺氧状态、发生脑梗塞、肾上腺危象、渗透性脱髓鞘综合症、溶血性贫血、氰化物中毒、癫痫持续状态、线粒体脑肌病、严重的脑部损伤，以及低血糖等。
脑皮质层状坏死在 CT 平扫上表现为脑回样高密度，沿脑表面曲线走形，大部分位于脑沟两侧。因该 CT 值接近于血的 CT 值，所以易被误认为是出血。有研究显示，这是患者出现脑缺血之后导致再灌注引发出血性脑梗死的重要因素。在之后的一些尸检实验中证实了，脑表面曲线状的 T1W1 的高信号及 CT 上的高密度为层状坏死，并不是出血症状，而现在大多数的研究认为是由于反应性胶质细胞增生和富脂肪巨噬细胞沉积引发的。故在累及皮层的亚急性或慢性期大脑皮质出现脑回样 T1W1 高信号和脑回样 CT 高密度一般被认为是脑皮质层状坏死的典型影像表现，如下图所示：1、68 岁女性患者，右侧肢体无力伴言语不清近 1 月，头部 MRI 已明确为左侧额颞叶大片急性脑梗死，复查头部 CT 提示梗死区域脑回样高密度影。（见图 1）2、一例缺血缺氧性脑病患者合并脑皮质层状坏死（见图 2）1a）CT 平扫示双侧大脑半球脑实质密度普遍降低，灰白质分界不清，脑肿胀；1b）13 天后复查头 CT 示双侧大脑半球脑皮质出现广泛脑回状高密度影，分布于脑沟两侧；1c）稍上层面 CT 复查示双侧大脑皮质广泛脑回状高密度影；2a）T1W1 示左侧颞叶皮层脑回状高信号影；2b）冠状面 FLAIR 示左侧颞叶皮质病灶呈高信号，病灶与 T1W1 基本一致。3、一例 83 岁男性患者，左侧大脑中动脉供血区域脑梗死后出现皮质层状坏死（见图 3）。1A-1C 分别为脑梗死 8、18 和 26 个月的 CT 影像。图 1A 脑梗死 8 个月梗死区域高密度灶不明显。图 1B 脑梗死 18 个月梗死区域出现脑回样高密度影，CT 值达 65 HU。图 1C 脑梗死 26 个月梗死区后部出现脑回样高密度灶，CT 值进一步升高达 107 HU。图 1D-1F 分别为脑梗死 8、18 和 26 个月的 MRI 影像。图 1D 中 T1W1：梗死区域见脑回样高信号影。图 1E 中 T2FLAIR 见梗死区域脑回样高信号。图 1F T1W1 梗死区域脑回样 T1W1 高信号灶后部信号增高。作者 | 秋雨
内容策划 | 小雪球、彭龙
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