从低风险死亡病例看
围手术期死亡患者的主诊选择
(中)
上期推文我们讨论了一例术后突发呼吸衰竭死亡的病例应如何选择主诊，分别从病案首页数据填写质量规范、医疗保障基金结算清单填写规范、《三级评审标准（2020年版）》115个低风险病种等角度进行了剖析。本期我们将依然沿用此分析路径，选取围手术期突发呼吸心跳骤停死亡的病例进行讨论。和呼吸循环衰竭一样，呼吸心跳骤停也是临床常用的死亡病例主要诊断，上期我们的观点是非临终状态的呼吸衰竭可以做主诊，那呼吸心跳骤停可以做主诊吗？让我们先看下面这个病例。
病例摘要
突发呼吸心跳骤停
患者52岁，因甲状腺结节在门诊行甲状腺结节穿刺，穿刺过程中有出血倾向，立即予以冰敷及局部压迫止血，门诊留观，3小时后复查超声发现颈部血肿1.5cm，急诊收入院，病程中患者无心慌胸闷，无畏寒发热，无呼吸困难，神志清楚，心率70-80次每分，血氧饱和度98-100%。患者既往颈部烧伤植皮史。入院后甲状腺穿刺结果示乳头状癌，患者及家属要求尽快手术，急诊行“甲状腺癌根治术 伤口止血术”，术中见肿块外侧缘2*2cm包裹性血肿，其上方见一血管破损，结扎破损血管，确切止血，反复探查未见其他出血点。术后患者全麻清醒回病房，1小时后患者突发喘憋、面部紫绀，随即意识丧失，心率、血压持续下降，紧急予以面罩给氧、心肺复苏后情况好转，急诊行“颈部切口探查术”，术中见原手术区域少量积血，无明显活动性出血，观察半小时后，仍未见明显出血，术后直接转ICU，维持气管插管呼吸机辅助呼吸。次日停用镇痛镇静治疗后患者仍昏迷，之后2天内陆续出现发热、尿崩、瞳孔散大及对光反射消失等症状，急诊CT“脑实质弥漫性肿胀，灰白质分界不清，脑沟裂、脑池脑室系统广泛变窄/消失”，给予纠钠补钾、脱水降颅压、抗感染、CRRT等治疗，症状无明显改善。后患者血压及氧合下降，大剂量升压及血管活性药物难以维持，继而出现心跳骤停，积极抢救无效死亡。
原始主要诊断
临床诊断：甲状腺癌
编码结果：C73.x00 甲状腺恶性肿瘤
归入低风险死亡病例的原因：“C73 甲状腺恶性肿瘤” 在115个低风险病种中
问
这个病例的病程进展太快了，甲状腺皮下出血已经控制了，也没有压迫气管，术后突发呼吸心跳骤停是怎么回事？好像和甲状腺癌并没有关系，那主要诊断应该给什么？
还是从官方给的主要诊断选择依据来看~
答
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》
第十二条：住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
分析
同上期的病例，此病例也是术后出现比入院诊断更为严重的疾病，且不能确定与手术相关，因而还是应该选择对患者健康危害最大的疾病做主诊，我们认为是：缺血缺氧性脑病。
呼吸心跳骤停心肺复苏后易继发急性缺氧缺血性脑病。大脑对缺血缺氧极其敏感，耐受性差，心肺复苏后即使自主循环恢复，大部分病人颅脑损伤已经形成，缺血缺氧性脑病及其并发症是导致病人不良预后的主要原因。恢复自主循环患者部分昏迷，处于植物状态，部分意识恢复，但多遗留有不同程度的认知功能减退、癫痫发作或肢体运动障碍。
美国报道的一项大型前瞻性研究[1]发现：院内心跳骤停者心肺复苏后第1天存活率约为50%，出院的存活率却显著下降至25%，这与心跳骤停继发的急性缺氧缺血性脑病显著相关。
因而，临床主要诊断应为“缺氧缺血性脑病”，编码至“G93.102 缺氧缺血性脑病”。“G93脑的其他疾患”不在115个低风险死亡病种中。同时将“I46.000 心脏停搏复苏成功”作为其他诊断。
问
可是，医保结算清单这么填不就QY了吗？
医保结算清单的主要诊断选择原则不同于首页，且看下面的分析：
答
医保结算清单主要诊断依据
《医疗保障基金结算清单填写规范》中关于主要诊断选择要求的说明
主要诊断一般原则：
1.消耗医疗资源最多
2.对患者健康危害最大
3.影响住院时间最长
以消耗医疗资源最多为首要原则，该病例术后出现呼吸心跳骤停、继发缺氧缺血性脑病，伴随脑水肿、尿崩症等严重并发症（急性期缺血性脑血管病可引起细胞毒性脑水肿，可导致下丘脑-垂体损坏而发生中枢性尿崩），针对这些并发症，给予了连续超过96小时的有创呼吸机辅助呼吸、CRRT等，消耗医疗资源较手术更多。因而主要诊断也应选择缺血缺氧性脑病。
再补充一句
主诊缺血缺氧性脑病，主手术不管是呼吸机治疗（未行气管切开）还是甲状腺手术都会QY，我们认为这是CHS-DRG分组方案目前版本的缺陷，希望相关部门对于此种非编码错误导致的QY给予政策倾斜，并在下一版分组方案中予以完善。当然编码员也可以使用甲状腺恶性肿瘤 甲状腺癌根治术这样的组合来避免QY，但无法准确反映本例的复杂情况及消耗较多医疗资源的原因。
此病例术后不明原因突发呼吸心跳骤停，心肺复苏成功，最后因缺血缺氧性脑病而死亡。除外此类病例，临床还存在呼吸心跳骤停但抢救未成功的死亡病例，由于篇幅限制，这期我们只对这一个病例展开讨论，但对您的留言从不设限，我们在评论区这片广阔的天地诚挚邀请您的到来。
联系客服
