据国家医保局数据，目前全国开展DRG、DIP试点已超200个，不到三年的时间内覆盖了我国2/3以上的地级城市。DRG/DIP作为两种基于病例组合的支付方式改革，其实施的基础便是需要高质量的数据支撑。因此，医疗机构在病案首页质量特别是疾病编码、手术操作编码等重要数据编制方面需准确将患者的患病情况及医疗干预措施等诊疗实践映射至数据段，从而形成病例组合支付可靠的数据基础。
但在实际中，我们发现由于病案室编码专业人员数量不足且缺乏足够的临床知识，临床医生书写病案不规范等原因导致错误的病案编码，这样会直接会导致医保局错误的赔付甚至拒付，进而导致院内医保基金的损失。本篇文章中，我们特意选取了手术病案进行编码时，最易被忽略的ICD-9-CM-3中所涉及的另编码、省略编码、包括和不包括的特殊情况说明来详细和大家探讨一下，如何才能把病案编全、编对
手术操作中的“另编码”
当下，我国采用的手术操作编码为ICD-9-CM-3版本，该版本最大的特点是加入了指示短语（例如优先编码、另编码等），在方便编码的同时提高了编码填报的一致性。
“另编码”又称“也要编码”，是一个重要的指示词，提示在该编码下常会出现那些伴随的其他手术或操作，这些同时伴随的手术不能相互包括和省略，也要进行编码并给出了编码的范围。在我们日常工作中，一般会出现以下几类情况：
1.类目表中有特别注意注释，提醒进行其他同期实施的手术操作需要对其进行另编码。
举例：
患者，女，45岁，患子宫内膜癌，入院进行经腹全子宫切除术。
临床诊断：子宫内膜癌
手术操作名称：经腹全子宫切除术
错误编码：经腹全子宫切除术（68.4）
解析：
确定主导词为子宫切除术；翻阅资料得知编码员忽略了类目表中的“另编码”即任何同时进行的输卵管和卵巢去除（65.31-65.64）；编码员在编码时应仔细阅读手术记录，如果是经腹根治性子宫切除术（68.6），还应“另编码”：淋巴结清扫术（40.3，40.5）输卵管和卵巢切除术（65.31-65.64）。
案例参考：尤秀芝《浅谈易被忽略的“另编码”》
2.类目表中提示若手术操作中使用到特殊设备或材料时则需要对其做附加编码，使其可以更完整地表达整个手术操作过程。
案例:
患者因“右髋关节疼痛伴活动受限30余年”入院。术中植入物：非骨水泥型髋臼杯假体、超高分子聚乙烯髋臼垫、生物型股骨柄假体及陶瓷头。
临床诊断：右侧股骨头无菌性坏死
手术操作名称：右侧全髋置换术
错误编码：全髋关节置换术（81.51）
解析：
髋关节置换术需依据植入关节假体的具体轴面类型给予另编码00.74~00.78。人工髋关节双极头设计的是一种人工髋关节的双动半髋装置结构，包括双动头柄、内衬、档圈，该产品由全属杯和内衬组成，可与球头及股骨柄等髋关节假体组合完成半髋关节置换手术，全属杯由钴、钼等合金材料制成，内衬由超高分子量聚乙烯材料制成，故轴面类型是金属和聚乙烯。
上述案例还应“另编码”：髋轴面，陶瓷与聚乙烯00.77。另外，此时主要编码在前，附加编码在后。
案例来源：刘爱民《DRGs疾病和手术操作编码编码报告指南》
手术操作中的“省略编码”
在实际填写中，我们发现有部分手术操作因特殊情况无需编码，也就是类目表中标注的“省略编码”。据国家医保局发布的《医疗保障结算清单填写规范（试行）》原则如下：
1.在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作。
2.操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作它是诊疗规范标准中的必然之选。
在《医疗保障结算清单填写规范（试行）》中要求以下情况无需填报和编码：
（1）石膏的固定、置换、去除
（2）经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗
（3）插管
a）除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管，如：PICC、CVC、S-W插管
b）除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管
（4）Doppler 检查
（5）一般其它药物治疗，无需编码（①对于日间病例该药物是主要治疗，②化疗、新生儿特殊的药物干预，除外）
（6）ECG，Holter检查
（7）伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作
（8）肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图
（9）影像：一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查（经食道超声心动TOE除外）
（10）监测：包括心脏、血管压力监测＜24小时（如：24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测）
（11）鼻-胃管插管的减压和鼻饲（新生儿除外）
（12）操作中的某些组成部分
（13）应激试验，如：铊应激试验伴经食管心室起搏、铊应激试验不伴经食管心室起搏
（14）骨牵引、皮牵引
另外，尽管处于以上情况但是在下列特殊情况仍需要编码：ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报；如果需要全身麻醉而进行的操作需要编码填报；日间医疗的患者需要编码填报；以上情况如果是主要住院原因需要编码填报。
手术操作中的“包括和不包括”
在类目表中有对包括、不包括的明确说明，需要根据具体情况确定是综合编码还是另编码。
案例:
患者，男，50岁，因膝关节损伤入院，拟行手术治疗。
手术操作名称：膝内侧半月板切除术；
膝关节前交叉韧带重建术；
膝关节内侧副韧带重建术。
编码：膝关节三联修补术（81.43）
解析
ICD-9-CM-3索引中查到81.43包括膝内侧半月板切除术、膝关节前交叉韧带重建术、膝关节内侧副韧带重建术，所以需要综合编码为膝关节三联修补术（81.43）。
案例来源：刘爱民《DRGs疾病和手术操作编码编码报告指南》
联系客服
