本文转载自中国病案 ，作者为王青青。仅作学术交流，不用于商业目的。
“ 【摘要】 股骨假体周围骨折是指位于全髋关节假体之下全膝关节假体之上由轻微外力或骨骼问题造成的骨折。国际疾病分类ICD-10 将股骨假体周围骨折分类于第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病中的M96.6 操作后肌肉骨骼疾患不可归类他处者。有髋关节置换手术病史发生的股骨骨折，编码员很难确定将假体的周围骨折按外伤性骨折S72.进行编码，或按手术和医疗并发症T84.进行编码，造成编码错误。为提高编码的准确性，编码人员应仔细阅读病历，加强与临床医师的充分沟通，确定骨折的病因，结合骨折的部位、分类、外伤因素和临床特点等进行分析，按照编码规则进行准确编码。”
诊断相关组-预付费制度(DRGs-PPS)的实施，疾病分类编码的准确与否直接影响医院病案统计资料的准确性，影响医疗、教学、科研资料检查的准确性，影响医疗保险预付费健康发展。ICD-10是WHO 制定统一的国际疾病分类(InternationalClassification of Diseases, ICD)，根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性对疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据储存、检索、分析和应用。ICD-10 中将由急性暴力引起的创伤性骨折分类于第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果中的S-.码中，此类创伤引起的股骨骨折又多称为股骨干骨折，常见于青壮年，多有严重的外伤史，比如直接暴力：汽车撞击、重物砸压等所致，骨折多为粉碎、碟形、或近似横行，骨折断端移位明显，软组织损伤严重，由高处跌落等间接暴力所致的骨折，多为斜形或螺旋形。根据骨折线的形态分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、青枝骨折、裂纹骨折等。分类于第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病中的M96.6 操作后肌肉骨骼疾患，不可归类在他处者的股骨骨折，此类股骨骨折多为老年患者，由于原发疾病造成的骨质疏松或者医源性因素造成的骨组织结构破坏、骨量减少、骨强度下降、肌肉骨骼支撑力降低等原因，轻微外力如跌倒、扭伤等即可导致。当临床医师记录以股骨骨折为主诊断，但同时括号内记录髋关节置换术后字样时，编码员究竟是以S 码的股骨骨折为主要诊断，还是以M 码具有假体的股骨骨折为主要诊断，编码员应仔细阅读病历，必要时与指导医师沟通。
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基本概念与临床分型
1.1 基本概念 假体周围骨折是指假体位置发生的骨折。包括人工关节置换术后周围骨折，还有部分内固定术后的周围骨折。常见原因为创伤、溶骨、病理性、衰老或过度磨损等。常发生在关节假体近端或假体周围，可以是手术中置入假体近端或假体周围，更常见的则是手术后。对于老年人假体周围骨折，很低暴力即可发生，并且往往并发症及致残率很高，甚至死亡。尽管机体的每一个人工关节都可能发生假体周围骨折，下肢因为负重而更常发生。假体周围骨折包括假体周围股骨骨折(PFF)和髋臼骨折。股骨假体周围骨折是指位于全髋关节假体之下全膝关节假体之上由外力或骨质问题造成的骨折。Rayan 和Begue 等研究发现，人工全髋关节置换术(THA)后假体周围骨折的发生率为0.1%～2.1%。假体周围骨折在治疗中的并发症发生率为25%～75%[6]。Mayo 临床关节置换数据库大宗病例报道，确定股骨假体周围骨折在初次髋关节置换中发生率为1%(238 例/23980 例)和髋关节翻修(252例/6349 例)为4%。
1.2 临床分型 股骨假体周围骨折是人工髋关节置换术后的严重并发症之一，主要有Mayo 分型、AAOS 分型、Vancouver 分型、Cooke Newman 分型等，目前普遍多采用Vancouver 分型。Vancouver 分型根据骨折位置，假体稳定性，骨量情况来确定。Vancouver 分型把股骨分为3 个解剖区域：A：转子部位，B：转子间以下至假体末端，C：假体末端远侧。A 型分为Ag 型(大转子骨折)和Al 型(小转子骨折)。B 型根据股骨假体的稳定性及可利用的骨量分为B1 型(股骨假体稳定)、B2(股骨假体松动、无明显股骨骨量丢失)和B3(股骨假体松动、股骨骨量丢失)。C 型骨折位于假体远端，不影响假体稳定性。Cooke Newman 分型实际上是改良的Bethea 分型，分为Ⅰ型假体周围爆裂性骨折，假体及骨折均不稳定；Ⅱ型假体周围斜形骨折，骨折稳定，但假体不稳定；Ⅲ型假体尖端骨折，骨折不稳定，但假体稳定；Ⅳ型骨折完全在假体的远侧，骨折不稳定，但假体稳定。
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ICD-10 分类
国际疾病分类是以多轴心的分类原则将疾病进行分类，其中损伤是以所涉及的解剖部位和损伤类型为分类轴心。第十九章中不仅包括损伤还包括了医疗并发症的分类，涉及S、T 两个字母编码，医疗并发症以时间为轴心，分为早期医疗并发症、迟发性并发症(不被认为是操作的特有情况)、归入身体系统章中的并发症。早期骨折手术并发症分类于T84，并要求用Y 码标明损伤外因，归入身体系统章中的并发症则用M96.编码，不需要用Y 码标明损伤外因。ICD-10 第二卷指导手册4.4.2 主要情况和其他情况的编码准则中提到，对操作后情况和并发症的编码为主诊断的注释：大多数身体系统也包含了一些用于此类情况的类目，它们可以作为特定操作和技术的后果或作为器官取除的结果而发生。一些可能发生于操作期间的情况(如肺炎、肺栓塞)不被认为是特有的情况，因此要按通常办法编码。没有关节置换手术史的创伤性股骨骨折，根据分类原则能够确定编码S72.；具有关节置换手术病史的患者到底恢复多长时间后发生的股骨骨折算是早期医疗并发症，目前临床上也没有统一说法，临床医师认为术后1 年内发生的骨折与手术造成的骨皮质缺损有很大相关性；结合假体周围骨折的定义和ICD-10 的分类规则，不管有无外力所致，将发生于手术中、住院期间、出院后肢体功能仍旧持续障碍的进行T84.编码；对于由外力造成的，与前一次关节置换手术后的间隔时间长，手术后又没有明显影响肢体功能的，发生的股骨骨折，必须仔细阅读病历，结合病人病情的实际情况，做好与临床医师的良好沟通，根据ICD-10 疾病分类原则选择S72.或M96.6 进行疾病编码。
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实例分析
3.1 案例1 患者，男，83 岁，因右大腿跌伤后肿痛1 天就诊。查X 线提示右股骨骨折，门诊以股骨骨折收入院，病人10 年前行右髋关节换髋病史。手术经过：暴露股骨中段骨折端，见骨折移位，近端髓腔见股骨柄远端外露，外侧皮质完整，远端髓腔取出骨水泥，外侧翻修钢板固定，取髂骨外层与松质骨植骨，远端锁定螺钉及近端钛缆捆绑固定。临床医师关注点在于老年患者髋关节手术后的再次股骨骨折的手术难度，以及患者治疗恢复的复杂程度。结合本例患者骨折的病因(年老、轻微创伤、骨量少)、Vancouver 分型、置换术后的时间和临床医师关注点，因此本例患者主要诊断不是S72.3，应是M96.6 股骨假体周围骨折。
3.2 案例2 患者，女，68 岁，肥胖，因床上翻身过猛时出现左下肢疼痛不能活动3 天就诊。查x 线和CT 提示左侧假体松动伴股骨转子间骨折，门诊以股骨转子间骨折收入院。患者曾于5 个月前在他院行左侧人工髋关节置换术，术后患者一直诉说左侧髋部疼痛和下肢麻木，4 个月前CT 检查示人工柄松动。手术：髋关节翻修和股骨重建术。临床医师关注点在于存在前次假体松动和本次手术后假体再次松动脱位的发生率、组配式假体翻修和股骨重建的手术难度。结合本例患者骨折的主要病因(肥胖、假体松动)、Vancouver 分型、置换术后的患者的主诉、临床检查和假体松动与骨折的关系，因此本例患者主要诊断不是M96.6，应是T84.0 人工髋关节术后假体松动，附加外因编码Y84.901。
3.3 案例3 患者，男，56 岁，因上班途中被汽车撞倒致右大腿肿痛不能行走40 分小时就诊。查X 线提示右股骨骨折，髌骨骨折，门诊以开放性股骨骨折收入院，病人5 年前因髋骨关节炎行右全髋关节置换术，术后肢体功能恢复良好，平时体健。入院后患者及其家属强烈要求转上级医院进行手术治疗。结合本例患者骨折的病因(直接的急性暴力，青壮年)、Vancouver 分型和临床医师关注点(急性多发伤)，因此本例患者主要诊断不是M96.6，应是开放性股骨骨折S72.3，附加外因编码V03.191。
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讨论
4.1 编码归纳 病案首页中疾病诊断编码要求编码员应仔细阅读病案，结合患者的实际病例信息，比如病情记录、既往史、外伤史、手术记录、出院记录等，了解临床的鉴别诊断，按照ICD-10 的国际疾病分类规则，找到适合对应的编码细目。股骨假体周围骨折的临床分类按照病因、解剖部位、损伤因素等3 种方法。根据病例特征和病因，总结以上3 种股骨假体周围骨折的编码类型，见表1。
4.2 编码体会 全髋关节置换术后股骨假体周围骨折在临床上处理难度比较大，需要非常专业的医师和精湛的技术，同时患者住院所花费的医疗费用也比较高。在进行DRGs 管理和按病种付费时，疾病编码的准确性直接影响医院的经济效益。由于临床诊断和疾病分类存在一定的差异，医师在使用病案首页时仍旧按照临床书写习惯，还不能全部完整地填写，造成首页上的信息不能详尽的反映病例的实际情况。例如，出院诊断上只写髋关节术后或股骨骨折(全髋术后)等。又加上编码人员受到医学知识和临床经验的局限等，给疾病分类编码带来一定的难度。当编码员遇到疑难病案或者不能充分理解病案信息时，应以病案资料为依据，加强与临床医师的沟通和临床专业知识的学习，了解临床诊疗过程和诊疗关注点，有助于减少编码的错误率，提高编码的准确性。特别在使用T80-T88医疗并发症等类目疾病分类编码时，加强与临床医师的沟通显得十分重要。同时强化临床医师病案首页的书写规范，以及促进医师对国际疾病分类知识的认识，共同提高疾病数据和编码信息的准确性。因此，编码员在编码过程中必须要以严谨认真的工作态度，熟练掌握ICD-10工具书的使用，认真阅读病历，积极与临床沟通，确保编码和DRGs分组的准确性。
由于社会人口的老龄化和关节活动频率的增加，髋关节置换手术的日益增多，股骨假体周围骨折的发生率也逐年增加，编码人员不但根据住院病案首页的信息，而且必须结合每一位患者的具体治疗过程进行具体分析，熟练掌握ICD-10分类原则和编码技能，注重学习临床知识，能够鉴别诊断，认真阅读病案，包括入院记录、手术记录、出院记录和影像记录等，对疑难疾病需要加强与临床医师沟通，多方面信息综合参考，确保疾病编码的准确性和病案首页上报的质量。
本文作者：王青青
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