编码全面解析
原理基本是一样的。有些肿瘤的治疗采用灌注化疗或栓塞等方式，针对灌注化疗或栓塞等手术操作应如何正确编码呢，正确编码前需先了解清楚肿瘤介入治疗的几种方式。
一
肿瘤介入治疗方式有哪些
肿瘤介入治疗是在医学影像设备引导下，利用穿刺针、导管、导丝等器材对肿瘤进行药物灌注、局部栓塞、减压引流以及结构功能重建等治疗。
根据操作方式分为：血管性介入治疗和非血管性介入治疗。
其中肿瘤经血管介入治疗主要包括3种术式：经导管动脉灌注化疗(Transcatheter Arterial Infusion Chemotherapy, TAI)、经导管动脉栓塞术(Transcatheter Arterial Embolization, TAE)和经导管动脉化疗栓塞(Transcatheter Arterial Chemotherapy Embolization, TACE)。
①TAI：是通过导管以等于或小于静脉给药的剂量进行动脉内灌注化疗性药物。
②TAE：是通过导管将栓塞剂选择性地注入肿瘤血供动脉，阻断肿瘤血供，关闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。常用的栓塞剂有碘化油、明胶海绵、载药微球、PVA颗粒等。
③TACE：是经股动脉插管，插入肿瘤供血动脉，同时进行化疗药物灌注及栓塞，栓塞主要的肿瘤血管，阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，并灌注化疗药物以杀死肿瘤细胞，是目前临床应用较多的一种介入治疗方式。
肝癌血管内路介入治疗示意图
TACE步骤示意图
二
灌注化疗栓塞操作编码
以原发性肝癌的血管内路介入治疗为例，对几种治疗方式的手术操作编码进行探讨。
1.肝动脉灌注化疗（Hepatic Artery Infusion Chemotherapy，HAIC，即TAI）：是指经肿瘤供血动脉灌注化疗，包括留置导管行持续灌注化疗。手术过程：采用Seldinger技术穿刺，X线透视下将导管选择性插入靶动脉后造影，了解病变性质、大小、血供以及侧支循环等情况。然后进行必要的超选择插管，即可行灌注化疗药物。
主要方式有：(1)一次冲击性TAI，即在短时间（大约数十分钟）内将化疗药物注入靶动脉，然后撤管结束治疗。(2)长期药物灌注，将导管长期留置靶动脉内，给予长期规律灌注化疗的一种方法。留置期间应定期用肝素冲洗导管并加肝素帽封管，以预防血栓形成。
根据手术目的和方式可知，化疗灌注本质依然是化疗，因此编码查找路径为：
灌注
—为了
——化学疗法 NEC 99.25，
核对编码：99.25 为注射或输注癌瘤化学治疗药物，99.25需注意另编码注射（入）和灌注的部位(其他编码还应有动脉造影术)。
有人认为灌注部位应作为主要手术操作，99.25作为附加编码，笔者认为这是不合适的。第一是手术目的，因为动脉灌注化疗相对于静脉化疗具有药物浓度高、疗效好和副作用小的优势，因此患者选择该操作的主要目的还是化疗；第二是手术编码查找路径，根据手术查找路径也可知灌注部位只是99.25的附加编码。基于以上原因，笔者认为99.25是主要手术操作，而灌注部位是附加编码。
2.动脉栓塞（Transarterialembolization，TAE）：单纯用颗粒型栓塞剂栓塞肿瘤的供血动脉分支。
TAE手术适应症为：1、各种难以控制的非血液病性出血，如恶性肿瘤晚期大出血，鼻出血等；2、高血流性血管畸形，如来源于颈外动脉系的蔓状血管瘤，先天性或创伤性动静脉瘘；3、供血丰富的良性肿瘤，如巨型血管瘤，神经纤维瘤，颈动脉体瘤，颈静脉球体瘤等；4、恶性肿瘤包绕或侵蚀重要血管，用栓塞加药物治疗可以控制和减慢肿瘤的生长速度，预防出血。
手术简要步骤（肝肿瘤动脉栓塞为例）：患者仰卧位，穿刺针进入股动脉，经穿刺针导入血管鞘，经超滑导丝导入 simmons 造影导管，灌注造影剂到腹腔干动脉和肝动脉，对肿瘤供血血管造影，针对肿瘤分支血管注入栓塞剂。
根据手术目的和步骤可知，TAE主要目的就是栓塞靶向血管，切断病灶血供，抑制肿瘤生长。因此手术操作编码查找路径为：
栓塞（经导管）
—动脉（选择性）
——经
———血管内入路 39.79；
核对：39.79 其他血管的其他血管内修补术，（其他还应编码动脉造影术）。
3.动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）：是指将带有化疗药物的碘化油乳剂或载药微球、补充栓塞剂[明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒（Polyvinylalcohol，PVA）]等经肿瘤供血动脉支的栓塞治疗。
根据栓塞剂的不同，可分为①常规TACE（Conventional-TACE，cTACE）和②药物洗脱微球TACE（Drug-elutingbeads-TACE，DEB-TACE；又称载药微球TACE）。
TACE手术适应症为：原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。手术简要步骤（肝肿瘤）：患者仰卧位，穿刺针进入股动脉，经穿刺针导入血管鞘，经超滑导丝导入 simmons 造影导管，灌注造影剂到腹腔干动脉和肝动脉，对肿瘤供血血管造影，在肿瘤周边选中靶血管，灌注化疗药物，后超选肿瘤供血动脉注入栓塞剂，切断病灶血供，抑制肿瘤生长，化疗药物杀死肿瘤细胞。此手术主要目的是化疗和栓塞，简单来说是动脉灌注化疗和动脉栓塞两种方法的结合。
编码查找路径为：
①栓塞（经导管）
—动脉（选择性）
——经
———血管内入路39.79，
核对编码：39.79为其他血管的其他血管内修补术；
②灌注
—为了
——化学疗法 NEC 99.25
核对编码：99.25为注射或输注癌瘤化学治疗药物，99.25需另编码灌注或注射部位；（其他还应编码动脉造影术）。
那该术式应选择39.79还是99.25作为编码呢？
目前编码界对此有分歧，有人认为99.25和39.79同时都用，也有人认为只用99.25即可，笔者认为需要具体问题具体分析，根据病例实际情况编码。
目前所遇到的实际病历中，动脉化疗栓塞有两种：一是先灌注化疗再栓塞，临床常描述为灌注化疗和栓塞，一是将化疗药物与栓塞物质（如载药微球等）的混合剂注入靶血管，临床通常称为动脉化疗栓塞术。笔者认为这两者编码不一样。
对于第一种情况，可用上述两个码39.79和99.25同时使用。
对于第二种情况，动脉化疗栓塞术的编码查找路径为：
①栓塞（经导管）
—化学物质栓塞术99.25
核对编码：99.25为注射或输注癌瘤化学治疗药物（化学栓塞）；
或更换查找路径：
栓塞（经导管）
—动脉（选择性）
——经
———经皮经导管输注99.29，
核对编码：99.29为注射或输注其他治疗性或预防性药物，而输注药物明确为化疗药物，修正编码为99.25为注射或输注癌瘤化学治疗药物（化学栓塞），99.25需另编码灌注或注射部位，（其他还应编码动脉造影术）。
笔者认为这里不需要另编码39.79，原因有二：第一手术操作编码查找路径，动脉化疗栓塞术可以通过栓塞（经导管）—化学物质栓塞术直接查找到99.25，99.25注释中包含有“Chemoembolization”，译为化学栓塞，也就是化疗栓塞，而且国临3.0（2022汇总版）中扩展码也有99.2501为动脉化疗栓塞。因此通过查找路径和英文注释均表明99.25即可代表化疗及栓塞。第二，动脉化疗栓塞术是一个手术步骤不应分解为化疗和栓塞，而且国临3.0扩展版中也对这个术式进行了整合，没必要进行分解编码。
肿瘤灌注化疗栓塞术操作编码思维导图
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