2020年4月，应广大病友对颅内转移科普的强烈要求，与癌共舞论坛携手首都医科大学三博脑科医院，共同发起“颅内有乾坤”系列公益直播课程+义诊答疑项目，力邀权威专家，为大家详解颅内转移的识别与诊疗。
第一讲精彩回顾
4月16日，“颅内有乾坤”第一讲在与癌共舞直播间开讲，三博脑科医院神经外科张明山主任就肿瘤脑转移的诊疗，为广大病友带来了深入浅出、生动详实的讲解和答疑，线上观看直播的人数更是高达一万九千余人。
没能观看到直播的病友们可通过以下二维码进入直播间，回顾张主任直播课程的全程。
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同时，我们也在直播间中收到了65个来自病友的提问。对于因直播时间关系未能回答的问题，我们选取了其中10个有代表性的，请张明山主任做出了解答。感谢张主任为患者朋友们慷慨付出的辛苦与时间！
为尽可能多地使病友们的问题得到反馈，我们还将在每次直播后，从专家答疑的剩余问题中再选取5-10个，由与癌共舞论坛版主提供参考性意见。需要注意的是，版主建议并非诊疗行为，具体的治疗决策请咨询临床医生。
另外，张明山主任将在5月8日19:30-20:30做客与癌共舞微信社群“随问随答”公益项目，为广大患者朋友进行脑转移综合治疗方面的群内答疑。仍有问题的病友可以在微信群内向张主任请教～
张明山主任答患者问
张明山 主任医师
● 首都医科大学三博脑科医院神经外科二病区主任
● 中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会转移癌学组委员
● 中国抗癌协会北京神经肿瘤专业青年委员会副主任委员
1
问：主任好！患者肺癌，未做手术，2018年克唑替尼耐药后做过一次脑部MR平扫，未发现脑转，后服用劳拉替尼至今耐药后，做了CT胸部平扫＋增强，右肺下叶26*32mm；脑部MR平扫＋增强＋弥散(3.0T):左脑丘一个50*34mm，两侧额顶颞叶皮层下见多发性小结节状的转移灶，现不知道脑部如何做处理。
张明山主任：您好，颅内这个大的转移灶位置是在岛叶上，体积较大，5cm，虽用药物治疗肿瘤也不见小，而且肿瘤体积这么大，不建议放疗，如果积极一些可以考虑手术治疗，切除体积最大的这个转移灶，其他的小的转移灶可以放疗或者化疗。祝早日康复！
2
问：张主任，您好。多发脑转移10个左右，最大1.7cm，刚做完局部放疗10次后两周，目前患者头部还有些肿痛、食欲不好，需要服用什么药物缓解吗？放疗前情况是不是应该选择手术，如果再出现病灶，是否可以选择手术？谢谢！
张明山主任：您好，颅内多发的转移灶，且数量众多，体积最大的也不超过2cm，刚放疗后2周，我建议先继续观察疗效，因为放疗起效可能在3个月左右，这期间可以应用药物治疗。头部定期复查磁共振，观察转移灶是否增长，如果增长，根据情况可以考虑手术切除体积较大的转移灶。头疼，可以对症用甘露醇等脱水药物或者对症口服止疼药物。祝早日康复！
3
问：主任您好，我老公肺腺癌3A脑转，没手术。现在吃靶向药阿来替尼已经一年，肺部和脑部病灶都在缩小。4月份脑部核磁，脑部左侧额叶大脑镰旁囊性占位缩小10*13mm, 双侧筛窦及左侧额窦炎(这次拍片新增），请问这个双侧筛窦炎需要处理吗？
张明山主任：您好，额窦炎和筛窦炎不需要处理，可能原先就存在，与放疗及肺癌关系不大，北方人查头部MRI多数都存在鼻窦炎。祝早日康复！
4
问：主任好，家母肺腺癌19密码子突变，服用靶向药易瑞沙单药至今15个月。服药第1个月检查脑核磁，桥脑0.4cm稍高强化结节，第三个月复查消失，第十个月复查脑核磁还是桥脑同一部位0.5cm稍高强化结节，第十五个月，同一部位0.5cm高强化结节不变。服药期间肺部稳定。请问主任，桥脑这个部位的转移是否需要特别重视？目前针对这个桥脑部位的高强化结节需要怎么处理呢？谢谢！
张明山主任：您好，脑桥高强化结节高度怀疑脑转移，但是现在用靶向药物转移灶稳定，可以继续应用药物治疗，定期复查头颅MRI，观察脑桥这个强化结节的变化。如果继续增大，可以考虑手术治疗或者放疗。祝早日康复！
5
问：张主任好，患者肺神经内分泌癌脑转放疗10次后，用四次贝伐后，磁共振复查现在多发，最大增大到3.0，水肿在小脑处，稍压迫脑干，右侧行动不了，请问主任这个位置可以手术吗？
张明山主任：您好，如果放疗和化疗后转移灶都不见小，而且这个转移灶体积很大，建议手术切除转移灶，可以延长患者的生存时间。祝早日康复！
6
问：主任好！脑膜转移，ommaya囊和腰穿注入化疗药效果一样吗。我家患者是采取腰部埋注射泵，20mg的培美曲塞3个小时内泵入脑内，跟直接腰穿注入效果一样吗？跟ommaya囊一样吗？
张明山主任：您好，如果这个注射泵能将药物定时注入到脑内，那么效果和ommaya囊效果是一样的。只是ommaya囊将管放到脑室内，腰穿是将药物注入蛛网膜下腔，脑室和蛛网膜下腔是相通的。药物注入后都能在脑脊液中循环。祝早日康复！
7
问：请问主任，肺部手术会以牺牲掉部分肺功能为代价。脑部手术，会以牺牲脑功能为代价吗？谢谢！
张明山主任：您好，这个要看转移灶的位置和深浅，一般神经外科手术会避开脑重要的结构，手术后通常不会增加新的脑功能损伤。祝早日康复！
8
问：教授好，麻烦问下我母亲肺腺癌，19del基因突变，没有T790M耐药突变，目前使用泰瑞沙（奥希替尼）加安维汀（贝伐单抗）脱水治疗。因脑膜转移，头疼头晕、听力丧失。请问可以手术治疗吗？
张明山主任：您好，最好能看一下头颅MRI片，脑膜转移的部位和严重程度，才能决定是否能手术治疗。祝早日康复！
9
问：张主任您好！患者肺腺癌四期，多发脑转移，全脑放疗后一年。口服靶向药特罗凯（厄洛替尼）两年，耐药后服用靶向药泰瑞莎（奥希替尼）两个月。今年春节开始症状明显：为刚开始走路、站立不稳，一个月后无法走路，有时坐不稳，头疼，听力下降严重。MR检查显示：左侧小脑转移瘤未见显示，老年脑，脑白质酥松（Fakekas二级），脑白质损伤，小脑萎缩。左侧上颚窦囊肿。肺CT显示奥西替尼服用后原发有缩小。请问：目前症状主要是脑转移瘤引起的还是小脑萎缩，该如何诊断治疗？谢谢
张明山主任：您好，我看您提供的报告“MR检查显示：左侧小脑转移瘤未见显示”这个是未见脑转移瘤？如果没有转移瘤，那目前的症状与脑转移无关，如果有脑转移瘤，还是考虑与小脑转移瘤有关，因为小脑转移瘤可以引起走路不稳，听力下降。最好能看一下头颅MRI。祝早日康复！
10
问：我母亲59岁，脑部mr影像表现：左侧顶骨不连，左侧顶叶术区见混长T1长T2信号，灶周见片状长T1长T2信号，无明早占位效应，左侧颞叶见一结节样长T1稍长T2信号 ，直径约0.5cm，周围见斑片状长T2信号，左侧丘脑双侧额叶，基底节辐射冠及半卵圆中心多发斑点，斑片状等，稍长T1，长T2信号， 水抑制序列上为高信号，幕上脑室系统稍扩大，脑沟，脑裂增宽，中线结构未见移位。对于我们这次检查的脑部mr，我们要进一步怎么治疗？请主任提供建议，谢谢！
张明山主任：您好，从您提供的MRI报告可见脑转移灶只有0.5cm，体积较小，可以首选放疗，并继续化疗。祝早日康复！
与癌共舞版主答患者问
左手曦月右手清阳
与癌共舞论坛版主，总法律顾问。律师，科普作家。
1
问：患者，女，65周岁，2016年5月底确诊，确诊时心包转移，因位置（右肺下部）不适合做穿刺，胸水符合腺癌，结合免疫组化考虑来源于肺，基因检测是EGFR21外显子突变。一线培美曲塞+卡铂化疗5次，因感觉化疗伤身，患者精神不佳，于2016年9月改为易瑞沙，易瑞沙吃了两年零八个月（后面大概两年隔天服药一次），于2019年5月发现脑转移（尺寸约1.2cm*1.1cm*0.9cm），肺部病灶较前略增大。先培美曲塞+奈达铂化疗5次后，于2019年9月盲试奥希替尼，第一个月复查，脑部病灶脑部病灶变为点状，又吃了三个月，脑部病灶较前略缩小，肺部病灶一直稳定，下个月该再次复查了。请问：若持续稳定，是否继续单药？是否需要添加别的治疗手段来延缓耐药？
左手曦月右手清阳：您好，虽然患者在吉非替尼耐药后没有进行基因检测，但从耐药的时间特征上看，符合T790M突变导致的耐药（该突变在EGFR一代抑制剂持续使用6个月后开始产生，通常导致缓慢耐药），当然，仍建议您在有条件的情况下进行基因检测，为之后的治疗决策提供确切参考。
目前脑部病灶缩小、肺部病灶稳定，说明奥希替尼有效控制。患者继续使用奥希替尼单药即可，注意定期复查，不适随访。
关于延缓耐药，目前证明有效的方式是EGFR抑制剂联合贝伐单抗静脉注射，可将靶向药有效时间延长约6个月。贝伐单抗可抑制肿瘤血管生成，延缓肿瘤进展，同时通过改变脑血管通透性，提升药物血脑屏障通过率，改善颅内治疗效果。
需要提醒您注意的是，肿瘤的有效控制有赖于规范用药。除非发生不可耐受的副作用，不应降低药物的推荐剂量（包括拉大用药间隔）。药物在人体内会持续代谢、排泄和清除，使血药浓度下降。当捐赠将吉非替尼用药频率降低为隔日服用时，药物在血液和脑组织中的蓄积减少，往往无法达到有效抑制肿瘤的浓度，使脑转移发生。此类案例屡见不鲜。因此，如需调整药物剂量，请谨遵医嘱。
（与癌共舞论坛版主并非临床医生，以上建议仅供参考，具体治疗决策请咨询临床医生）
2
问：肺腺癌脑多发转，EGFR19，培美贝伐化疗8次+全脑放疗后，服用奥西替尼80mg2个月，核磁（T2）脑最大病灶7.2*9.7mm，原7.0*9.4mm；腹CT显示其他病灶退缩。曾出现脖颈僵直、短暂头（皮）疼，服药后好转。后又有短暂耳鸣，且次数渐增。问：1）是否疑似脑膜转？服药后还可以通过腰穿确诊脑膜转吗？2）能通过FLAIR核磁确诊脑膜转吗？有其他方法可以确诊吗？3）如确诊后续方案？
左手曦月右手清阳：您好，根据您描述的症状，需怀疑脑膜转移引起的高颅压刺激征。但多发脑转移灶也可引发听力障碍。脑转移与脑膜转移有同时存在的可能性。药物治疗有效后，脑脊液中的肿瘤细胞减少，腰穿取样的检出率可能降低。
可以通过加强磁共振检查诊断脑膜转移，其典型表现为脑膜增厚或伴有结节，脑膜线性、条状形或弥漫性强化，有时伴有脑实质容量减小、脑水肿等。
奥希替尼血脑屏障透过率较高，可考虑在临床医生指导下适当增加用量。目前不清楚患者的耐药基因情况和治疗史，暂不能提供更多建议。
3
问：请问肺腺癌四期，19突变，有脑转0.8cm的结节，现在的治疗方法是易瑞沙+贝伐单抗！吃了一个半月了，体感较好，听说易瑞沙不入脑，那这个治疗方案是不是需要更换成泰瑞沙呢？
左手曦月右手清阳：您好，根据您的描述，吉非替尼（易瑞沙）应该是您的一线治疗方案。肺癌治疗需要同时兼顾肺部原发灶和颅内、颅外转移灶。对于亚裔患者，将奥希替尼（泰瑞沙）作为一线用药并不是更优的选择，对此，与癌共舞论坛以往有专门文章介绍。
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问：我家病人alk突变，18年脑转，一年多后脑膜转，脑部多发，吃二代靶向药联贝伐控制，前几天突然右侧肢体麻木，活动不受支配，同时语言不清，持续高血压，换三代劳拉替尼十天后基本恢复正常，请教现在有必要安欧姆囊吗?症状可能是脑膜转引起的吗？下一步不知该怎么办了。
左手曦月右手清阳：您好，考虑患者之前有过脑膜转移病史，目前出现语言和运动功能障碍，如果多发脑转移瘤无明显增大，则要考虑脑膜转移进展的可能性。如目前劳拉替尼已经有效缓解脑膜转移症状，可以优先考虑继续服用该药观察疗效。
下一步，如劳拉替尼耐药，若只有颅内进展，可考虑经Ommaya囊进行脑室内化疗，也可考虑口服新型烷化剂替莫唑胺。如果颅外病灶也有进展，建议考虑全身化疗，因为脑膜转移患者血脑屏障被破坏，化疗药物在控制全身病灶的同时，也可以进入中枢神经系统发挥一定的抗肿瘤作用。
5
问：今年3月检查出请问骨转，脑膜转移。不怎么想吃饭，头痛锁骨痛。MET扩增可以吃靶向药吗？要吃哪种靶向药物？
左手曦月右手清阳：您好，MET扩增可选择克唑替尼或INC280。280目前尚无成品药。这两种药物均有一定的血脑屏障透过率，可以控制颅内转移。
另外，如果您存在EGFR或ALK等肿瘤驱动基因突变，在使用MET抑制剂的同时，还应同时使用EGFR或ALK等抑制剂。
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