整理者：方侨
专家介绍
白雪 博士
天津中医药大学
第二附属医院肿瘤科
副主任医师
天津中医药大学临床医学博士，中西医结合肿瘤专业
天津中医药大学讲师
第二批天津市中医药专家学术经验继承人
中国中医药研究促进会肿瘤分会青年委员会委员
天津市中医药学会肿瘤专业委员会委员
天津市抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会委员
从事临床、教学、科研工作10余年，擅长中西医结合治疗各种恶性肿瘤及内科杂病等，尤其对肺癌、乳腺癌等，具有丰富的临床经验。针对恶性肿瘤晚期患者的不同并发症特点，坚持以“辨证论治”为基础，重视理法方药的统一，制定个体化治疗方案，旨在提高肿瘤患者生存质量、延长肿瘤患者生存期，获得患者一致认可。
直播回顾
肿瘤并发症概述
对于癌症患者和家属来说，最不愿意面对的事实就是癌症发展到了晚期。处于晚期的患者，病情一般都比较复杂，疾病发展的速度比较快，病情控制的难度也更大。在我国，大概80%的患者，在发现恶性肿瘤的时候就已经是中晚期。
这时，肿瘤的并发症就是造成患者最痛苦的因素，也是使患者致残甚至致死的最重要的原因。癌症的晚期并发症大概是由两方面因素引起，一方面是恶性肿瘤在发生发展过程中直接或间接引起，一方面是由于手术、放化疗（包括诊断）等导致的医源性问题。
癌症晚期的并发症表现很多，但具体是由转移部位和转移数目所决定的。以肺癌为例，我们知道，肺癌是第一大肿瘤，它可以转移到人体许多部位，并且可以出现许多并发症。
如果肺癌患者在晚期出现胸膜的转移，往往会出现胸腔积液、呼吸困难等临床表现。
如果肺癌转移到心包，则往往会出现大量的心包积液，当心包积液达到一定量时会造成心包填塞，最终导致死亡。如果转移到颅脑，可能会出现头痛、喷射性呕吐、偏瘫、癫痫等症状。
虽然肺癌的发生部位是在肺中，但其实肺癌也会出现肺内转移，这时患者会出现咳嗽、咳血、胸痛等临床表现。如果转移到了肝脏，会出现肝脏的肿大、黄疸、肝功能减退、腹腔积液等临床表现。如果转移到骨，患者可能会出现全身的骨痛，如果侵袭到胸、腰椎部分的骨头，则可能出现截瘫。
肿瘤晚期并发症有很多，比如血栓、皮疹等，都属于并发症的范畴。癌症本身和并发症有非常密切的因果关系，可以说是“城门失火，殃及池鱼”，并发症的危害不言而喻。患者是否能够及时发现这些并发症，并且及时处理，决定了医生是否能为患者争取到更多的治疗机会。
水肿概述
在癌症晚期的并发症中，水肿是最常见的一种，大部分的癌症晚期患者都会出现水肿的症状。水肿会使患者的活动受限，生活质量降低。要想防治水肿，首先要了解水肿的概念。水肿是指组织间隙过量的体液潴留（通常指皮肤及皮下组织液体潴留，体腔内体液增多则称积液）。
如果按照出现的范围来分类，水肿可以分为局部性水肿和全身性水肿。如果按照程度来划分，水肿可以分为轻、中、重三种程度的水肿。
那么该如何判断水肿的严重程度？
轻度水肿往往面积较小，主要发生在眼睑、脚踝或是小腿迎面骨位置，用手指指腹轻压5-10秒，按压时皮肤凹陷2毫米左右，放开后立即弹回，同时患者的体重会产生轻度的增加。
中度水肿患者全身都有明显水肿的表现，尤其小腿部位，手指指腹按压后皮肤会有明显的组织凹陷，大概下陷4毫米左右，恢复相对比较缓慢，需数秒才能恢复。
重度水肿患者全身严重水肿，手指按压会有极其明显的凹陷，凹陷超过6毫米，且需要等待10秒以上，凹陷皮肤才能缓慢恢复原样。重度水肿患者的皮肤会呈紧绷、发亮状，甚至按压时会有液体渗出，这类患者往往会有腹腔积液或胸腔积液。
水肿分类与防治
了解了水肿的定义、范围与程度划分后，患者可能会观察到一个现象：很多患者都患有水肿，但水肿的症状却不同。这是因为，不同患者的水肿可能是由于不同病因引起的。
根据病因，我们可以把水肿分为五类：
营养不良性水肿
深静脉血栓水肿
癌性淋巴水肿
药源性水肿
功能性水肿
营养不良性水肿
癌症是一种消耗性疾病，癌细胞会争夺正常细胞所需的营养物质，通过无氧酵解的方式来存活。同样大小的组织，肿瘤组织所消耗的营养物质大概是正常组织的数十倍。
到了癌症晚期，例如胃肠道肿瘤，患者往往会有吞咽困难的症状。另外，肿瘤患者往往会做一些治疗，例如化疗会导致患者出现恶心呕吐、食欲下降等症状。
这些因素都会对患者营养的摄入产生影响，导致患者营养不但供给不足，而且消耗过大，这就会导致患者出现严重的营养不良，继而造成血浆白蛋白的低下，也就是大家经常提到的低蛋白血症。
出现低蛋白血症会使患者的血浆胶体渗透压降低，液体渗出血管流入组织间隙，从而造成严重的水肿。营养不良性水肿最早会出现在一些组织较为疏松的部位，如眼睑、面部，逐渐遍及全身。
营养不良性水肿的特点是呈对称性和凹陷性，往往还有一些伴随症状，如：体重逐渐减轻、乏力、面色苍白等。对于这样的情况，患者可以检查自身血清白蛋白的水平（血清白蛋白是肝功能的检查项之一）。
对于营养不良性水肿患者的治疗，应以加强营养摄入为目标。无论是鼻饲、经口，还是胃造瘘管，其目的都是加强患者的肠内营养，一般来说，营养不良性水肿患者要选择蛋白含量高的食物，例如：豆类、奶类、瘦肉、鸡蛋等。另外，饮食要少盐，保持水、电解质的平衡。
营养不良性水肿的患者食欲较差，吸收也较差，建议肿瘤病人使用一些专用的肠内营养剂来进行营养的补充。必要时，如低蛋白血症的患者，可输入人血白蛋白来进行调理。
深静脉血栓水肿
在肿瘤的发生发展过程中，癌细胞可以分泌一种凝血的物质，使患者体内的凝血功能增加，所以，晚期癌症患者的血液往往呈高凝的状态。另外，一些患者本身体质较差，又长期卧床，不能自由活动，就会导致血流速度减慢，发生深静脉血栓水肿。
当患者应用一些抗肿瘤的药物，或进行一些有创操作，如：锁骨下静脉穿刺置管术（锁穿），使用中心静脉置管等时，也会导致患者形成静脉血栓。
深静脉血栓水肿一般以单侧肢体水肿为主，会伴随疼痛和肤色改变，所以当患者发生肢体两侧不对称，且伴有疼痛的肢体水肿时，一定要提高重视。患者可以做D-二聚体、多普勒超声、CT和MRI（磁共振成像）辅助等检查，来排除血栓形成的可能。
在治疗方面，患者可以进行低分子肝素、华法林等抗凝血治疗，对于血栓比较严重的患者，可以通过手术进行取栓或溶栓治疗。另外，进行下腔静脉滤网的植入也是预防血栓脱落的重要方法之一。
癌性淋巴水肿
当患者肿瘤体积较大或出现转移时，往往会压迫静脉或淋巴管，出现血液或淋巴液的回流不畅，导致水肿产生。一般表现为：从腹股沟或腋窝向远端发展的全肢体水肿，往往会伴有腹股沟或腋下淋巴结的肿大。对于此类患者，建议做腹股沟和腋下淋巴结的超声检查。
癌性淋巴水肿的治疗要从控制肿瘤着手，只有当肿瘤变小或压迫减轻之后，癌性淋巴水肿的症状才能缓解。
药源性水肿
药源性水肿多是在肿瘤患者治疗期间或用药后出现的，如：常用的激素、靶向药或一部分降压药，都可能导致药源性水肿的发生。一般情况下，药源性水肿是局限在一定部位上的，具有自限性，停用可疑药物数天后多数可缓解。
对于药源性水肿的治疗，建议患者水肿较轻时，可以适当减轻药物的剂量；水肿较重时，停止治疗，当症状缓解或消失后，再进行治疗。
心源性水肿
功能性水肿包括：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿三种，主要是由恶性肿瘤造成的心、肝、肾等脏器的功能或器质性改变。
肿瘤患者晚期往往已经经过了许多治疗，一些患者会出现心功能的减退，另外，心包转移、心包积液也可能会导致患者心功能减退，从而使静脉瘀血，造成血液滞留。血浆会渗出血管，进入组织间隙，导致水肿。
心源性水肿一般表现为下垂性水肿，常常从下肢开始，再慢慢遍及全身，严重时可能会有胸水，伴随症状有：呼吸困难、口唇紫绀、尿量减少、颈静脉怒张等。对于此类患者，建议做心肌酶谱、血清BNP、心电图、超声心动图等检查。
在治疗方面，需控制水肿、降低水钠潴留，针对水肿的原发病进行治疗。治疗心源性水肿的原则是强心、利尿、保护心脏。一般使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物，患者在日常生活中应避免劳累，减少盐分的摄入。
肾源性水肿
癌症晚期患者往往会出现肾功能的减退，导致肾小球的滤过率降低，及肾小管重吸收的增加。这就可能导致水钠潴留，形成水肿。
肾源性水肿的特点是：从眼睑、颜面部开始而延及全身，水肿发展迅速，具有对称性和凹陷性，水肿部位软而移动性大。伴随症状包括：蛋白尿、血尿、泡沫尿、尿少、低蛋白血症、高脂血症、高血压等。此类患者可以做尿常规、肾功能、肾B超等相关的检查。
在对症治疗方面，应限制患者盐的摄入，加用利尿药，维持电解质平衡。针对肾衰的病因治疗，可以使用一些保护肾脏的药物，必要时可以进行透析治疗。
肝源性水肿
肝源性水肿主要见于肝癌的患者，肝脏合成血浆蛋白的能力降低，会导致血浆胶体渗透压也降低，严重时就会形成水肿。如果肝脏功能下降，会导致醛固酮灭活减少，造成水钠潴留，也会形成水肿。
肝源性水肿的特点主要为腹水，其后可能出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部、上肢常无水肿。常见的伴随症状包括：肝掌、蜘蛛痣、肝区疼痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、恶心、呕吐等。建议此类患者做肝功能、肝脏超声、腹部CT等检查。
肝源性水肿的对症治疗与肾源性水肿相似，也应限制患者盐的摄入，加用利尿药，维持电解质平衡。针对病因的治疗方法较多，如：保肝、降血氨、补充白蛋白、抽腹水等。
日常护理
如果患者出现水肿，日常护理可以从：患肢抬高、穿弹力袜、适当活动、心理疏导四方面进行。
上肢水肿的患者在平躺时，可以用枕头将患肢抬高。如果患者是下肢水肿，处于坐位时应尽量把腿抬高，与髋齐平；当患者处于卧位时，应将床尾抬高5-8厘米，或在肢体下方垫一个枕头，这样就可以更好地促进淋巴液和静脉血液回流，避免这些液体在组织间隙里淤积。
需要注意的是：腘窝不垫硬枕头，否则会压迫此处血管，从而引起静脉栓塞，加重水肿。
患者可以穿弹力袜或使用弹力绷带来进行加压包扎，挤压组织间隙，帮助淋巴回流。另外，患者也可以使用间隙加压器，改善四肢水肿的问题。
适当的活动是指患者在卧床时，可以适当地活动四肢或翻身，或由家属按摩四肢，这样不仅可以预防褥疮的形成，还可以促进局部血液循环，最大程度避免血栓的形成。
肿胀的皮肤非常容易受到损伤和感染，所以更应该注意保护皮肤，预防皮肤感染。如果皮肤出现破损，就要及时对伤口进行处理，避免造成感染。
癌症晚期患者，尤其是在出现并发症的时期，心理压力更大，所以家属应及时对患者进行心理疏导，帮助患者建立积极的情绪，消除焦虑和恐惧心理，让患者以乐观的心态来配合治疗。让患者充满希望，才能为以后的抗癌治疗增强信心。
总之，癌症晚期患者发生水肿现象，不必过于担心和害怕。只有积极配合治疗才能有效地控制病情的发展，减轻疾病带来的痛苦。同时，也是最关键的一点，只有保持积极乐观的心态，才能更好地与癌症斗争，患者必须从心到身一起战胜病魔。
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