作者:seacat
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常见EGFR突变非小细胞肺癌免疫治疗已经初步有章可循(详见专家共识文章),而包括EGFR 外显子20插入突变(EGFR ex20 ins)在内的罕见EGFR突变接受免疫治疗的效果如何则证据很少。近日《肺癌》杂志发表了一项德国的小型回顾性研究,研究中16例包括EGFR ex20 ins的罕见EGFR突变患者接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇(普通型或白蛋白结合型)治疗(ABCP方案),总体缓解率达81.3 %。
ABCP方案挑战罕见EGFR突变
研究纳入16例晚期罕见EGFR突变患者,其中9例为EGFR ex20 ins,2例为EGFR ex20的点突变(S768I),3例EGFR ex18突变(G719X 或 E709A),1例EGFR ex21突变(L861Q),1例复合突变(G719C/S768I)。
有9例患者先前接受TKI靶向治疗作为一线(初始)治疗,其中4例阿法替尼,5例奥希替尼,客观缓解率(ORR)为 66.7%(完全缓解CR 1例;部分缓解PR 5例;疾病稳定SD 1例;疾病进展PD 2例),至下一线治疗的中位时间为6.7 个月(范围:2.1-39.1 个月)。
接受TKI一线治疗的患者中有 3 例患者为EGFR ex20 ins,其中 2 例在治疗2 个月后出现疾病进展,只有 1 例部分缓解。
纳入研究的16例患者中,有4例将ABCP方案作为一线治疗,有9例作为二线治疗,3例为后线治疗。
接受完整 ABCP治疗的中位周期数为 4 (1-6),其中 4例患者 (25.0%)由于黏膜炎、中性粒细胞减少需要减少化疗剂量,5例患者 (31.3%) 出现3 级或 4 级毒性(一例为免疫相关性肺炎)。14例患者 (87.5%) 接受了 AB 维持治疗。
结果ABCP方案的ORR 为 81.3%,其中 2 例 CR、11 例 PR、1 例 SD 和 1 例 PD,不可评估1例,疾病控制率87.5 %。
对于16例患者,中位无进展生存期(PFS)为13.6个月,中位总生存期(OS)未达到,12个月PFS率为42.8%,OS率为93.3%。
对于9例EGFR ex20 ins患者,中位PFS为13.6个月,中位OS为30.7个月。
单变量 Cox 回归分析显示 PFS 或 OS 与PD-L1 表达、突变类型或既往 TKI 治疗无关。
ABCP方案耐药后的后续治疗
有4例患者在AB维持治疗阶段出现疾病进展,之后接受ABCP方案再挑战,结果再次缓解。
有4例患者接受了 mobocertinib 作为耐药后的后续治疗,但只有一例患者有临床获益。
3 例患者后续接受 Amivantamab 治疗均有临床获益。
罕见突变,免疫治疗应该何处安放?
目前对于主要的EGFR罕见突变,如 G719X、L861Q 和 S768I,阿法替尼可以有效治疗,但耐药后并无规范的靶向治疗路径,对于这类患者标准的疗法是含铂双药化疗。而对于ex20 ins,获批的Amivantamab 和mobocertinib适应症均为二线治疗,对于这类患者一线标准疗法也是含铂双药化疗。
现有研究提示对于EGFR突变患者,单药免疫治疗疗效不佳,而联合化疗和抗血管生成药物有可能提高疗效。IMpower150 研究中的常见 EGFR 突变 (n = 124)接受ABCP方案一线治疗, ORR 为 71%,中位 PFS 为 9.7 个月,中位 OS 为 29.4 个月,而德国的这项回顾性研究中,罕见突变患者接受ABCP方案的疗效与IMpower150 研究不相伯仲,安全性也差异不大。
而对于ex20 ins患者,ABCP方案的疗效也不差于Amivantamab (ORR 40%,中位PFS 8.3 个月)和mobocertinib(ORR 28%,中位PFS 7.3 个月)。
上述的比较提示ABCP方案在治疗罕见EGFR突变的价值,对于主要的罕见EGFR突变患者,阿法替尼耐药后如没有合适的靶向治疗,那ABCP方案是可以考虑的。
对于ex20 ins患者,如果ABCP作为一线治疗方案,是否会影响后续治疗呢?德国的回顾性研究显示,ABCP方案似乎对后续Amivantamab(单抗)疗效影响不大,而后续mobocertinib(TKI)则疗效较差,但需要注意,研究样本量很小,不能得出明确的结论,还是需要更大规模的研究进行验证,尤其是要免疫治疗后接受TKI的安全性。
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