作者:暗香如故
陪先生在这场2年8个多月相伴而行的战斗中,虽然最后因新冠中断和延误了治疗,而提前惜败于癌魔导致的并发症,痛心疾首。
但在此期间,我们曾经以EGFR突变患者的身份取得了免疫治疗在颅外可谓奇迹般的成功,并在约2年5个月的与脑肿瘤终极难题——肺癌脑膜转移的搏斗中,尝试了众多目前指南外的方案,探索了一些治疗的无人区。(详情点击阅读《探索无人区——尝试鞘内注射免疫药》)
在他离去之时,颅外肿瘤在停药2年后仍未进展,脑膜病灶在免疫治疗后仍接近消失般的稳定。所有种种,经验教训,遗憾和欣慰,在此记录下来,希望对病友们有所帮助。
斯人已逝,无比痛惜,惟愿所有仍在战斗中的病友们和家属们,继续奋力前行。世间最宝贵的生命,值得我们全力以赴。
6次免疫药为何就停药?
在之前的记录中,有人问我们,为何只打了6次PD-1后就停药,在此回复:
首先是因为当时脑膜症状开始严重了,在考虑用靶向药控制脑膜,而通常认为PD-1和靶向药同时使用,会产生严重的副作用,譬如间质性肺炎,而公认的入脑好的三代药奥希替尼(9291)更是如此。那时候我们盲试特罗凯担心若不成功就要改吃9291。而要吃9291前,根据代谢规律,至少要提前1个月停PD-1。
其次就是对于PD-1的使用,理论界有一种看法是,它和传统的化疗和靶向药物的作用机制不同,更多的是一种“扣扳机”效应,因为杀敌的不是药物本身,二是药物激活的自身免疫T细胞。所以一次使用和多次使用,效果差异并不大。
如果有效,往往初始就有效,而无效的话用再多次也没意义,反而副作用会随着次数累计和增加,实践中有人打了一针就CR(完全缓解)的也有。所以关于PD-1是否一定要按照药厂说明书打满2年,何时可以停药,临床和实践存在着一定的争议。
最后就是我们当时和“探论”的创始人“探索的心”沟通了,他通过PET对比图,认为我家已经实现颅外的“免疫重构”,无需再继续使用PD-1,这也是我们敢于停药的缘故之一。
“探索的心”是天涯论坛的一个著名ID,本人应是美国的一位生物免疫学方面的学者,在主流学界并非特别出名,但他自创了一套关于癌症“共存免疫”机制的学说,并以此指导一些患者和家属用于治疗实践,那个帖子因为有众多案例,长达几百页,现在似乎看不到了,后面他创建了自己的网站宣传自己的理论,俗称“探论”。
要重视这些肿瘤标志物
关于“探论”的主要观点——癌症的共存免疫机制,有人认为很有道理,有人不屑一顾。个人觉得有一定道理,但是很难放之四海而皆准,尤其不能生搬硬套。但是其理论中关于肿瘤标志物的看法却启发了我,并被我们一直运用于后期的治疗实践。
“探论”认为:癌症患者大多有自己专属的敏感的血液肿瘤标志物,而且不同的标志物往往代表不同的肿瘤状态,有的可能代表肿瘤的自主复制成分,有的可能反应肿瘤的被动复制或者总体肿瘤负担。
经过对血液肿标制作如下图片表格(使用了病友推荐的软件)进行对比分析,发现我家的肿标变化符合上述规律。譬如CYFRA21-1(以后简称21-1)代表了我家含有EGFR突变成分的癌细胞,每次使用EGFR靶向药有效时,21-1大幅下降,而无力或者疲软时,指标停滞或者轻微上升。
而CEA似乎代表了总体肿瘤负担(含其他非EGFR驱动癌细胞的复制),每次当靶向药无力,总是21-1先逐步升高,大概1到2周后,CEA才体现出升高。下降的规律也是如此。而这个规律,在后期的脑脊液肿瘤标志物检测中,依然符合!
凭借这个规律,后期我们的脑膜转移治疗,这两个指标被作为重要的参考指标,来判断当时服用的EGFR靶向药物或者鞘内注射的药物是否有效,是否需要调整或者更换。
在后期我们家因为全身整体肿瘤负担已经很小,CEA的变化都是在所谓的正常范围之内的非常小幅度变化的,但就是这么小幅度的变化,只要是在同一家医院,用同一种机器和试纸检测出来的,我们发现仍然有意义。
还有NSE(神经特异性烯醇化酶)这个肿瘤标志物,在目前医学界,主要是被用作小细胞肺癌的肿瘤标志物的,并非我们的肺腺癌,但是在免疫治疗2次后我们发现,所有肿标均下降了,但是这个肿瘤标志物却随着我们症状的出现而逐渐上升。这似乎提示着我们脑部肿瘤的状态变化。
这个想法不仅得到了一些论文的支持,更得到了神经外科专家牟永告教授的肯定,他提到他们做脑部胶质瘤手术后,NSE往往也会大幅下降。
在后期我们症状以脑膜转移导致的为主的时候,我发现,只要用治疗手段将NSE控制在12以下,人的状态就显得不错,而后期脑膜得到了控制,脑实质多发时,NSE可以控制在15以下时,人的状态也比较清醒和正常。这里要点赞我认识的一位神经外科专家网友对此的点评:“现象永远不会错,错误的只可能是理论,而理论不是一成不变的。”
除此之外,我们还发现,譬如生化指标里的碱性磷酸酶可以反映骨转移的发展变化等等。
所以在此建议所有患者和家属不要忽视肿瘤标志物的含义,哪怕现实很多医生认为这不重要,尽力观察,找到属于患者个体化的敏感肿瘤标志物,这对于我们判断和把握病情,有着非常重要的意义。医生眼中的影像检查固然是准确的,是金标准,但往往是滞后的粗糙的,譬如有的脑膜转移的患者可能状态极度糟糕了,但是脑核磁影像看上去还是没有什么大的变化。
还有就是有一些检查的手段,譬如穿刺病理之类的,往往是有风险的,痛苦的。而只是验个血,简单便捷,却能够让我们有机会提前发现治疗手段是否有效,是否耐药等,对比起来就简单方便太多了。
“探论”总体我不是很“感冒”(网络用语中“感冒”是对某些事物有感觉、有兴趣或很在乎、很敏感的意思),但这个肿标的启发对我们意义重大。在癌圈或者病友群里偶尔有一些派别现象,个别特别推崇靶向药的病友贬低免疫治疗的地位,认为效率低副作用大之类的,还有一些推荐免疫治疗的看不起靶向药轮换之类的民间方案……
现在虽然技术进步了,但是癌症治疗手段,尤其是晚期的手段仍然非常少,治疗效果还远远不能令人满意,晚期患者能够长期生存的概率仍然很低。这个时候任何理论和手段只要有效,都要尽可能了解甚至尝试,团结一切可以团结的力量,争取为我们所用。哪怕是替代,哪怕是中药呢,可以打组合拳。想来曾经令人闻之变色的艾滋病是如何攻破的,正是大杂烩的鸡尾酒疗法。
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