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BNP升高只想到心衰?一文理清BNP的临床意义!
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>《心内》
2022.06.23 福建
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*仅供医学专业人士阅读参考
还有哪些情况会导致脑钠肽升高?
脑钠肽(BNP)
又称B型利钠肽、脑利钠肽,具有重要的病理生理学意义。BNP可以促进排钠、排尿,具有较强的舒张血管作用,可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的缩血管作用。
鉴于BNP在心衰诊断、鉴别诊断和治疗中的重要作用,今天,我们对BNP和心衰的临床常见问题进行小结。
一、心衰时BNP为什么会升高?
BNP主要来源于心室,主要反应心室压力与容量负荷的变化。心衰时,心室容量急剧增大,心室舒张末期压力升高,心室壁张力变大,可极大的激活利钠肽系统,刺激心室肌细胞分泌钠尿肽,导致BNP/氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平升高。因此,BNP的活性成为反映心功能变化的指标,并可用于协助诊断心衰。
BNP是反映心功能受损的敏感指标,
在心肌缺血、坏死、损伤、心室壁张力及压力负荷过重等因素刺激下
合成并释放,具有利钠、排水和血管扩张作用。
二、BNP和NT-proBNP之间是什么关系?
心肌细胞受到张力、牵拉等刺激后最初释放入血的是前利钠肽原(Pre-proBNP),在酶的作用下降解为利钠肽原,利钠肽原在酶的作用下进一步降解为 BNP及NT-proBNP,其中BNP是有生物活性的部分,NT-proBNP无活性。
表1:BNP与NT-proBNP的对比
注:KD是蛋白质分子量的单位,叫“千道尔顿”。
三、BNP和NT-proBNP在
心衰诊断中的应用如何?
BNP和NT-proBNP对心衰的诊断界值存在一定差异,《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出:
BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰;
BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除慢性心衰。
NT-proBNP在体内的浓度比BNP要高,这也是为何心衰诊断过程中要求的NT-proBNP值更高的原因。
因为BNP及NT-proBNP受影响因素多,所以用两者排除心衰的准确性比用两者诊断心衰的准确性要高。
诊断慢性心衰的BNP/NT-proBNP界值难以确定
。因为慢性心衰患者的BNP/NT-proBNP水平总体低于急性心衰,需要做出的鉴别诊断较多,包括各种可以伴有BNP/NT-proBNP不同程度增高的非心衰疾病,如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等,应结合病史、临床表现和其他检查手段的结果综合分析,进一步提高诊断的准确性。
四、哪些因素会导致
BNP
和
NT-proBNP
升高?
虽然BNP和NT-proBNP在心衰的诊断中作为一个重要的敏感指标,但它并非是心衰的“专享指标”,有些因素会导致它高估,因此在诊断心衰时要注意。
年龄、性别:
BNP/NT-proBNP血浆水平随着成人年龄增长而升高,可能与老龄导致心脏微观结构或舒张功能改变,甚至肌肉含量减少有关,也可能是生长、分泌或降解BNP/NT-proBNP的某个环节随年龄增长而发生了某些变化。多数研究显示,正常女性BNP/NT-proBNP血浆水平高于男性,可能与激素水平有关。因此,在临床诊断中,应考虑性别因素的影响。
肾功能不全:
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐,普通人群诊断急性心衰的NT-proBNP的界值为300ng/L,而肾功能不全(肾小球滤过率<60mL/min)时应>1200ng/L。
NT-proBNP主要由肾脏等器官清除和排泄,肾功能不全对NT-proBNP的影响大于BNP,这主要是因为BNP分子量较小,除了肾脏清除之外还可以通过血液中的中性内切酶和蛋白酶清除。
年龄增加:
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐,诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄进行分层:50岁以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L,50岁以上>900ng/L,75岁以上应>1800ng/L。
体内许多激素水平随着年龄的增加呈下降趋势,但BNP和NT-proBNP似乎是一个例外,原因可能与年龄增加所致的肾功能下降、心肌顺应性下降及心脏质量增加等因素有关。
心房颤动:
房颤与心衰这两种疾病具有相互促进的关系,两者合并存在的情况并不少见,房颤患者体内BNP的水平高于正常窦性心律人群,心房组织的BNP浓度显著高于心室组织。此外引起心房扩张、血容量增加、血钠离子浓度增加、血管紧张素增多的疾病也会刺激心脏释放BNP/NT-proBNP,如冠心病、肺栓塞等。
甲状腺功能亢进:
在甲亢而不合并心衰的患者中,BNP水平可升高数倍,在甲状腺功能恢复正常后BNP水平可随之下降。与炎症因子的效应类似,甲状腺激素也可以直接刺激体内BNP的合成和释放。
药物影响:
在使用重组人BNP治疗心衰时,由于检测所采用的抗体无法区分内源性和外源性BNP,导致检测到的血液中BNP水平增高,影响结果判读。不过,重组人BNP的影响在4~5个半衰期(约2小时)后会消失。使用含有中性内肽酶抑制剂的药物,如沙库巴曲/缬沙坦钠治疗心衰时,因中性内肽酶抑制剂使BNP降解减少,BNP水平也会升高。
五、哪些因素会导致BNP和
NT-proBNP
降低?
肥胖:
肥胖导致BNP水平下降可能有两个原因。一方面,肥胖患者可能存在胰岛素抵抗,抑制体内BNP/NT-proBNP的合成和分泌;另一方面,肥胖者脂肪细胞可表达BNP的两种受体NPR-A和NPR-C,促进BNP的代谢。
心包积液和限制性心包炎:
BNP的合成、分泌与心肌组织张力增高有关,其中心衰引起的液体潴留是导致心肌组织张力增高的主要病因。当心包存在积液或者限制性心包炎时,如同给心脏穿上了厚厚的铠甲,心肌组织扩张受限。因此,心包积液和限制性心包炎的患者,虽然心脏功能严重下降,但BNP升高却不明显。
处于急性肺水肿或急性心梗的早期:
在心衰加重或者急性心肌梗死的早期(1.5h以内),BNP水平的变化可不明显,这是由于BNP基因的表达、转录、合成和分泌等过程需要一定的时间,过早检测没有真正反映病情的严重性。
六、BNP及NT-proBNP的临床应用总结
■
1、心衰的诊断:
这里的诊断包括排除诊断和可能性诊断。
■
2、心衰预后的评估:
BNP及NT-proBNP的动态变化常比单次测量值更有意义。治疗中两者居高不降,提示预后不良;两者治疗后明显下降,提示治疗有效,预后相对要好。
■
3、心衰的治疗:
当前已有重组BNP用于临床,发挥其利尿、扩血管、抑制RAAS等作用,来达到治疗心衰的目的。
■
4、呼吸困难的鉴别诊断:
呼吸系统疾病和心衰均可导致呼吸困难,BNP及NT-proBNP可提供一定的鉴别诊断价值,两者很低,可用于排除心衰,若两者均很高,常提示心衰很可能是呼吸困难的原因。
参考文献:
[1]张之栩, 魏群. 血清 BNP 水平与心衰程度相关性的临床研究[J].中国实验诊断学. 2010,14(8): 1216-1217.
[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
[3]《基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》专家组. 基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议. 中华全科医师杂志, 2017; 16(3): 169-173.
本文首发:医学界心血管频道
本文作者:吕雄
责任编辑:袁雪晴 章丽
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