1. 血压高于 180/120 mmHg 就是高血压急症?高血压急症是指血压突然和显著升高,一般超过 180/120 mmHg,伴有重要脏器功能不全表现(心、脑、肾、大动脉等)。若血压水平偏高,未达上述标准,但对靶器官功能影响重大,也应视为高血压急症。若血压升高,但没有脏器功能不全表现,不应视为高血压急症。仅针对血压:硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明;BNP 的阳性预测值只有 0.66,房颤、房扑;肺部感染;肾功能不全等均可引起其非特异性升高。且 BNP 诊断阈值受年龄、BMI 影响。临床需注意鉴别。肌钙蛋白具有器官特异性但不具有疾病特异性,凡是引起心肌细胞损伤的疾病均可导致肌钙蛋白升高。如心力衰竭、慢性肾功能不全、严重感染、肥厚性心肌病、肺栓塞、高血压急症、休克、应激性心肌病、主动脉狭窄、主动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血等均可引起肌钙蛋白水平非特异性升高。小于 50 岁的患者,D-二聚体常以 500 ug/L 为界值:小于 500 ug/L 为阴性,大于 500 ug/L 为阳性;对于 50 岁以上患者,D-二聚体界值需进行年龄校正:年龄 * 10 ug/L。妊娠期患者 D-二聚体会有不同程度升高,多在产后 4~6 周恢复。50% 孕妇 20 周时 D-二聚体会大于 500 ug/L。指南推荐用于慢性心衰治疗的 β 受体阻滞剂主要有 3 种:比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。区别如下:
美托洛尔药效相对弱,容易耐受。起始量 12.5~25 mg qd;目标量 200 mg qd;
比索洛尔选择性更高,持续时间更长,药效相对强,可 1/4 加量,起始量 1.25~2.5 mg qd;目标量 10 mg qd;
卡维地洛有 α1 受体阻断作用。起始量 5 mg bid;目标量 25 mg bid(体重小于 85 kg)/50 mg bid(体重大于 85 kg)。
7. 氯吡格雷半衰期是 8 小时,为什么不是 bid 或者 tid 服药?
因为氯吡格雷与血小板受体结合不可逆,即使药物代谢完全,受体仍相结合,抑制作用持续存在,直至产生新的血小板。故每日一次服药即可。8. ACEI 用药后引起肾功损伤,还能继续用吗?虽然肌酐升高是一过性的(通常 2 周到 4 周),但如果升高超过了用药前基线水平的 30%,最好还是暂时减为半量,并找找引起肌酐升高的其他原因(如是否应用肾毒性药物、是否血压太低,肾脏灌注不足、是否同时在应用利尿剂,血容量不足等)。
若肌酐水平升高超过了用药前基线水平的 50%,就需要立即停药。
9. 男,64 岁,缺血性心肌病,上 1 层楼气促,HR 82 次/分,BP 102/62 mmHg,NT-proBNP 726 pg/mL。EF 26%。药物:厄贝沙坦 150 mg qd;美托洛尔缓释片 23.75 mg qd;螺内酯 20 mg qd。慢性心衰患者,应优选 ACEI,不能耐受 ACEI 者,考虑应用 ARB。
且不是所有 ARB 药物均有改善心衰预后证据,临床证据较充分的 ARB 主要有坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦。
因此,本病例不应处方厄贝沙坦。
10. 老年男性,76 岁,因气促 1 天入急诊科。既往「高血压」,嗜烟。查体:BP 176/110 mmHg,R 30 次/分,HR 102 bpm。营养中等;端坐呼吸。双肺闻及干湿啰音。指尖血氧 90%(低流量吸氧)。辅助检查:血肌酐 156 umol/L;白细胞 12.4 * 10^9/L,N 86%;NT-proBNP 2000 ng/L。1. 年龄:大于 75 岁,截断值大于 1800 ng/L;3. 影响因素:肾功能不全( 156 umol/L);感染可能(白细胞高)。排版:ly
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