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伤寒论注(三)膀胱经风寒

太阳病之中风者,风伤于卫也;伤寒者,寒伤于荣也。由于风寒二气时常同时存在,风生寒,寒时也未必无风,故风寒同时伤人,亦为常见。本篇讨论风寒并发,荣卫俱伤,为太阳病之第三种情形。

3.1太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。

太阳中风,脉当浮缓,今脉浮紧,是中风兼伤寒之脉。中风当身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中风兼伤寒之证。卫受风伤,发热恶寒;荣受寒抑制,不汗出。身热又不汗出,故烦躁。风寒两伤,故合麻、桂二汤加石膏制为大青龙汤双解之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服。因太阳膀胱经和少阴肾经合为表里,脉微弱,表明其人肾气已虚,或许素来肾虚,或者邪入肾经致肾虚,为麻黄汤之禁忌,服之则厥逆,筋惕肉瞤。

3.2 伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

伤寒脉浮紧,今脉浮缓,是伤寒兼中风之脉。伤寒当身疼,今身不疼,是伤寒兼中风之证。身轻邪在阳(卫),身重邪在阴(荣),今时重时轻,风寒兼具。

上两条,必须是无少阴证者,方可用大青龙汤。

少阴证,身重时时,不分昼夜,且昏昏欲睡,脉微弱。

大青龙汤方

麻黄(去节)90  桂枝30  甘草(炙)30  杏仁(去皮、尖)40枚(约16克)  生姜(切)45  大枣(孹)12  石膏(碎,绵裹)如鸡蛋黄大(约40克)

上7味,以水1800毫升,先煮麻黄,减400毫升,去上沫,内诸药,煮取600毫升,去滓,温服200毫升,取微似汗,汗出多者,温粉扑之。1服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚恶风,烦躁不得眠也。

此方合桂枝、麻黄二方而成,因风寒兼伤,故减芍药,不欲其收也;加石膏,清里热也。一服得微汗即停,不可发过多汗也。

太阳病,无论中风、伤寒或风寒两伤,都不可发汗过多。

3.3 脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣。荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗而不可下也。

中风者,卫气扩张以迎敌,故脉浮;伤寒者,营气收缩以御敌,故脉紧。此亦热胀冷缩之理,风属热,伤风则热胀而脉浮,寒则冷缩故脉紧。风则伤卫,寒则伤荣,同性相斥,同类相伤也。荣卫俱病,骨节烦疼,当以大青龙汤发其汗而不可下也。

3.4太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩身膶动,振振欲擗地者,真武汤主之。

太阳病用大青龙发汗,不可发汗过多,微汗即可。今汗出不解,当为汗出过多,亡阳于外。其人仍发热,当为里热未解。邪未尽而正已伤,里虚而心下悸,阳虚则不能守内,身无所倚,故头晕眼黑,身膶[rún]动,耸动不已,摇晃欲坠。解救之法,真武汤主之。

真武汤方

茯苓45  芍药45   生姜(切)45   白术30  附子(炮,去皮,破八片)1枚(约20克)

上5味,以水1600毫升,煮取600毫升,去滓,温服140毫升,日3服。

咳者,加五味子30克,细辛、干姜各15克。

小便利者,去茯苓。

下利者,去芍药,加干姜30克。

呕者,去附子,生姜加至125克。

3.5太阳病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振慄自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗出,欲小便不得,反呕欲失溲,足下恶风,大便硬,小便当数而反不数,及多,大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。

太阳病二日,汗不出而躁,本当以大青龙汤发汗,今却不,而去熨其背,结果大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,料其人必口出胡话。此后任由邪正相持十余日,相持既久,胜负则见分晓,要么病自愈,要么病甚。若振慄自下利,这是欲解也。

妄行熨背,背大汗出而腰以下不得汗出,大热伤胃且胃中水竭,大便必硬;胃中营卫失控致尿失禁,虽有尿意却尿不出;胃邪上逆致呕;表邪并未因熨背而解,脚冷恶风;小便利索还好,今反不利索,势必胃中积液,积多肠润则利大便,大便畅通则胃里之热邪排出,里邪解矣;胃中热气随大便下流则足心必热;然表未解,故卓然头痛。

本条警示,无论伤寒或中风,感冒者熨背将导致各种病变。

3.6 服桂枝汤,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

服桂枝汤,大汗出,病不解,若烦渴,则表邪已入阳明之胃,为白虎汤证。今脉虽洪大而不烦渴,则表邪仍在太阳经,当再与桂枝汤如前法解表。若服桂枝汤后,病未解而状似疟,一日再发,则寒邪未解,而脉洪大,说明风多寒少,而大汗已出,不宜再发大汗,故用桂枝二麻黄一汤小发其汗。桂枝二麻黄一者,重在解风邪,轻于解寒邪也。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝26   芍药19   麻黄(去节)10  甘草(炙)16  杏仁(去皮、尖)16  生姜19  大枣(孹)5

上7味,以水1000毫升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取400毫升,去滓,温服200毫升,日再服。

3.7 太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

得太阳病,营卫强者六七日自愈,今得之已八九日,营卫必弱矣。今状如疟,发热恶寒,热多寒少,不呕,小便清且自如,则说明里热已解;一日二三度发热恶寒,则表热轻微;脉微缓,则表邪已衰,为欲愈也。若脉微而恶寒,此为营卫俱虚,不可再来发汗或下或吐。营卫俱虚本当面色白,今面色反赤,是余邪怫郁于表。故虽面色赤,但脉微而恶寒,则未欲解。其人不得以小汗出,其身必痒,宜麻黄桂枝各半汤小小汗之,则病可愈。

麻黄桂枝各半汤方

桂枝25   芍药15  生姜15  甘草(炙)15  麻黄(去节)15  大枣(孹)4  杏仁(去皮、尖)24

上7味,以水1000毫升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取360毫升,去滓,温服120毫升。

3.8 脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解,反发热者差迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。

脉浮则邪在肌表,迟则气虚。脉浮而迟即表阳气虚,受邪气压制而不得宣越,故面热赤;正虚邪盛相争,正不得出,故战惕。太阳病六七日,传经已尽,当汗出而解。反发热者,乃汗不得出之故,则邪不能退尽。故言反发热者差迟,当解之时不能解也。因阳虚不能胜邪,汗不得出,其身必痒。

3.9 太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可更汗,宜桂枝二越婢一汤。

太阳病,发热恶寒,热多寒少,即中风多于伤寒也。发热恶寒,本当脉浮,脉微弱者,两种可能,一是其人元气已虚;二是表邪已衰,里邪也弱,病症轻微;两种情形都不宜大发其汗,宜桂枝二越婢一汤,令其微汗即可。

桂枝二越婢一汤方

桂枝12  芍药12  甘草(炙)12  石膏 (碎,绵裹)16  麻黄(去节)12  大枣(孹)4  生姜16

上7味,以水1000毫升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取400毫升,去滓,温服200毫升,

3.10 伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

伤寒,浑身无大热,又不恶寒,仅背觉凉,则表邪轻微;口烦渴,心烦,是邪已入阳明致里热盛,须清里热,白虎加人参汤主之,解里热兼顾生津。

白虎加人参汤方(方见1.19)

3.11 伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

伤寒表不解,即脉浮紧、头痛、身痛、发热、无汗、恶寒等证仍在。若无水气,则邪在经;有水气,则邪入府。心下有水气,上逆而干呕,干呕为有声无物,带水气便咳。寒邪犯太阳之府膀胱,则膀胱之气化不行,三焦之水气失道。若水气停留上焦,则或咳、或喘、或噎;停于中焦则或渴、或干呕、或满;停下焦则或小便不利、或少腹满、或下利。凡水所行之处,皆得而病之。

伤寒表不解,当宜麻黄汤。中风表不解,当宜桂枝汤。风寒俱伤,宜大青龙汤。今伤寒表不解兼心下有水气,又不同,当用小青龙汤外发表邪,内散寒饮。

小青龙汤方

麻黄(去节)45  芍药45  五味子30  干姜30  甘草(炙)45  半夏(洗)50  桂枝45  细辛45

上8味,以水2000毫升,先煮麻黄,减400毫升,去上沫,内诸药,煮取600毫升,去滓,温服200毫升。

加减法:

渴者,去半夏加栝蒌根45克。

噎者,去麻黄加附子(炮)1枚,约20克。

小便不利、少腹满者,去麻黄加荛花,如1鸡蛋大,熬令赤色。(荛花乃攻水峻药,故仲景指明熬令赤色,意在去其峻,若用生晒干之荛花,1克足矣)。

小便微利者,去麻黄加茯苓45克。

喘者,去麻黄加杏仁(去皮、尖)35克。

方解:

大青龙治风寒兼伤,解里热;小青龙治伤寒,解里寒有水气。

五苓散治水蓄不行,故专渗泻以利水,使水从下而去;小青龙治水动而不居,故备辛温以发汗散水。

干姜、细辛,极温极散,发汗散寒去水。半夏逐痰饮。五味子收肺气。附子散寒止噎。

3.12伤寒,心中有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之。服汤已,渴者,此寒去欲解也。

伤寒,心中有水气,邪在膈上,故咳喘。发热不渴,此为寒邪入胃,水气不化而停饮。小青龙汤主之。服汤后渴者,乃发汗后寒邪去,内燥之渴,非未汗饮停不化之渴,故曰寒去欲解也,只需少少与水饮之,以滋其燥,胃和即自愈。

3.13下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。

治伤寒先汗后下,这是定法。若下后外邪不尽,复汗之,则内外俱虚,是以脉微细而振寒。

3.14 下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大汗者,干姜附子汤主之。

既下之已虚其里,复汗之又虚其表,阴阳两虚,阳无所附。夜而安静,不呕不渴,是内无阳证;无表证,身无大热,脉沉微,是外无阳证。表里无阳,内外俱阴,惟有昼夜烦躁不得眠,一假阳证,是独阴自治于阴分,孤阳自扰于阳分,非相胜乃相离也,故以干姜附子汤,助阳以配阴。

干姜附子汤方

干姜15  附子 (去皮,生用,破八片)1

上2味,以水600毫升,煮取200毫升,去滓,顿服。

3.15 发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

先汗后下,依法不逆,病应解而仍不解,反烦躁者,因汗下俱过,表里两虚,阴盛格阳,故而烦躁。营卫俱虚,只宜温补,故以茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方

茯苓90  人参15  甘草(炙)30  干姜22  附子(去皮,生用,破八片)1

上5味,以水1000毫升,煮取600毫升,去滓,温服140毫升,日3服。

3.16 太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得里未和,然后复下之。

太阳病,先下后汗,表里俱虚,结果昏冒,即神识不清。冒家或有能汗出自愈,则是其人素来营卫皆强,先下后汗,里已和而表未和,邪气已衰,汗出使表和,表里自和故自愈。得下利而自愈者,即先下未能尽除里邪,后发汗只是和表,里仍未和,故得下利者表里俱和而愈。若不自汗出,表未和者桂枝汤和之;或不自下利,里未和者,调胃承气汤下之。

3.17 凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,阴阳自和者,必自愈。

不论中风、伤寒或风寒俱伤,若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,当可治愈。即或治未得宜,只要不至于变诸坏逆,则其邪正皆衰,可不必施治,只需静待其阴阳自和,必能自愈。

此为中医之精髓,阴阳和者不病,阴阳不和则病,一切之病,皆因阴阳不和。故治病,其实质在于调整阴阳,使阴阳恢复平衡,人体便能自我修复。已病者,阴阳和者必自愈。故用药不及不能调整到位,过之则调整过头。治法逆反,该汗反下,或该下反汗,皆可能致阴阳失衡加深而致坏病。

3.18 问曰:病有战而汗出,因得解者何也?答曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战;以脉浮,故当汗出而解也。若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳,不发战也。问曰:病有不战而汗出解者何也?答曰:脉大而浮数,故知不战汗出而解也。问曰:病有不战、不汗出而解何也?答曰:其脉自微,此以曾发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。

脉浮而紧,邪实也;按之反芤,正虚也。正虚,是以发战。实邪与虚正相争,故发战汗出而解。

脉浮而数,邪未实也,按之不芤,正不虚也。故不发战汗出而解。

脉自微,知曾经发汗。若吐、若下、若亡血后,以内无津液,邪正俱衰,故不发战不汗出,阴阳自和而解。

3.19 问曰:伤寒二三日,脉浮数而微,病人身凉和者何也?答曰:此为欲解也,解以夜半。脉浮而解者,濈然汗出也;脉数而解者,必能食也;脉微而解者,必大汗出也。

伤寒已三日,未经汗吐下亡血等治法,病人脉浮数而微,身凉平和,何也?这是欲解之兆也。三日,邪已传三阳经;脉浮数,未传阴经也;脉浮数而微,邪已轻也。盖天人合一,所得阳病,只待夜半至阴之时,即阴阳和而解。脉浮而解者,濈然汗出,邪随汗从表出而解;脉数者,必胃和能食,营卫能量得到补强而解;脉微者,必为出过大汗,正邪皆衰而解。

3.20 太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振慄,汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

太阳病未解,当见未解之脉,今脉阴阳俱停,脉有将死之状,人无将死之证,系正邪交战正酣,必先战栗,汗出而解。若不自汗出,须速把脉,若从寸脉阳部微微而见脉还,则知病势向外,宜麻桂各半汤助其汗出而解;若从尺脉阴部微微而见脉还,则病势向内,宜调胃承气汤下之可解。

3.21 伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

伤寒,腹满谵语,是太阴脾,阳明胃里热。寸口(当为关部脉)脉浮而紧,这是肝火盛而脾胃气虚,名曰纵,可刺期门穴。

3.22 伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解。此肝乘肺也,名曰横,此期门。

发热恶寒,又大渴欲饮水,必是水停于腹,其腹必满。若自汗出则表自解;小便利,则腹满自除,故病欲解。

3.33 太阳病欲解时,从巳至未上。

太阳病欲解之时,必在太阳经气旺时,日中巳至未为至阳时段,故解于此时段。

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