对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
点评专家
高传玉教授
河南省人民医院心内科主任，阜外华中心血管病医院副院长，医学博士、博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，全国劳动模范，中华医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会委员，河南省医学会心血管病学会主任委员，河南省心血管介入诊疗技术质量控制中心主任，获河南省跨世纪学术、技术带头人，全国综合医院百佳优秀医生，全国卫生系统先进工作者等荣誉。致力于冠心病的临床诊断与治疗以及与临床密切相关的尖端基础研究，晚期心力衰竭的诊断和治疗，心脏重症救治和康复。主编专著7部，在国内外杂志上发表论文152篇。
纳入最新版中国心衰指南推荐，
这类药物值得一提！
2018年10月，新版中国心力衰竭诊断和治疗指南正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定了坚实基础，揭开了我国心衰整体防控的“新篇章”。
在慢性心衰患者的治疗方面，新版指南参考了来自近年来以PARADIGM-HF试验为代表的几项重磅临床研究的证据，将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）纳入了推荐。
对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，有症状的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，若能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB），推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
PARADIGM-HF试验证实，相较于依那普利，沙库巴曲缬沙坦钠片可显著降低慢性心衰患者死亡和心衰再入院风险。受此研究的影响，加拿大、欧洲和美国的新版心力衰竭指南均已将ARNI纳入HFrEF的I类推荐药物。
相较于既往心衰治疗的首选药物ACEI，沙库巴曲缬沙坦钠片在心血管事件死亡、因心衰住院等终点事件及患者生活质量等多个方面表现更为优异。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》将ARNI纳入推荐，也体现了新版指南与国际接轨，充分吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据的特点。
心衰治疗“金三角”基础上再换新药，
助力患者进一步提升EF
病例
（该病例由海南省人民医院曾爱辉医生提供。）
■ 病例资料
患者男，44岁。拟“反复胸闷痛1年余，再发1月”为主诉于2017-10-17入院。
现病史：患者1年余前无明显诱因突发胸闷痛，呈压榨样，伴气促，大汗，向肩部及背部放射，心电图提示急性前壁心肌梗死，转至我科入院。
2016-07-13行冠脉造影：左主干远段狭窄40%，前降支近段闭塞，回旋支中段狭窄70%-80% 远段可见侧枝向右冠远段供血，右冠状动脉（RCA）中段闭塞，左前降支（LAD）近段植入支架1枚；2016-07-14 RCA中段植入支架1枚。
近1月感活动时有胸闷，气促症状，偶伴头晕，无晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，为求进一步诊治收入我科。
既往史：有2型糖尿病史，高脂血症病史。
体格检查：体温36.6℃，血压 127/92 mmHg，心率70 次/分；心前区无异常隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0 cm，搏动范围直径约1.5 cm，无震颤及心包摩擦感、心尖抬举性搏动，心浊音界正常，心音有力，心率70 次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及杂音。无其他阳性体征。
实验室检查：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 363 ng/L，糖化血红蛋白7.0%，其他无异常。
影像学检查：
图1：患者入院超声心动图检查结果提示：左室前间壁及心尖部变薄，回声增强，运动减弱，左室舒张末径（LVEDD） 54mm，左室射血分数（LVEF）31%。
心电图检查：
图2：患者入院心电图检查结果
■ 初步诊断：
1.冠心病，陈旧前壁心肌梗死，冠状动脉狭窄，三支血管病变，PCI术后，心功能III级；
2.2型糖尿病；
3.高脂血症。
■ 治疗方案
表1：初步治疗方案
初始方案治疗后，患者心衰症状有所改善，且复查超声心动图示：LVEDD 58 mm，LVEF 37%。可耐受缬沙坦片。根据指南推荐，故于2017-12-10调整治疗方案（用沙库巴曲缬沙坦钠片替代缬沙坦）如下：
表2：调整治疗方案
调整用药后，患者症状改善，故予以出院。出院带药如2017-12-10调整方案。
出院后常规门诊随访，患者气短、胸闷症状已明显改善，且血压能耐受，故6个月后将沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至100mg bid。
■ 治疗效果：
图3：患者最近一次随访心脏彩超检查示结果
表3：用药前后对比
■ 治疗体会：
曾爱辉医生表示，患者对沙库巴曲缬沙坦钠片耐受好，血压无明显下降，随访检查结果显示，沙库巴曲缬沙坦钠片可改善患者心功能，有效抗重构。
■ 专家点评：
高传玉教授对该病例作出如下评价：
这是一例典型的缺血性心肌病病例，患者合并多种危险因素，包括糖尿病，高脂血症，吸烟等。经过积极综合治疗，以沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥）替代缬沙坦，并逐渐增加剂量，LVEDD虽然无明显减少，但症状明显减轻，射血分数从31%增加到47%。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
该病例的患者NYHA心功能Ⅲ级，使用缬沙坦80mg qd 12个月后症状明显改善，EF增加到37%，符合指南推荐标准。
该病例在标准治疗“金三角（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）”的基础上，根据指南推荐，以沙库巴曲缬沙坦钠片替代缬沙坦，用药剂量从50mg bid（6个月）增加到100mg bid（6个月），EF增加到47%，患者病情稳定，能胜任一般日常工作。
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