作者：乔树宾 崔锦钢 蒋晓威 陈浩
文章来源：中华心血管病杂志,2018,46( 10 )
【接上文】
三、动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症新分型对介入治疗的指导意义
1.指导器械选择：
选择支撑力强的导引导管（例如EBU、XB、XB-LAD或AL导管），是球囊和支架顺利到达靶位置的保证，甚至在某些时候需要在微导管的辅助下将导丝通过扩张体部。冠状动脉扩张程度直接关系到工作导丝通过的难易程度，我们的经验是冠状动脉扩张程度越严重，导丝通过扩张体部越困难。鉴于此，选择柔软的工作导丝（例如Runthrough、BMW和Sion导丝）、操作动作轻柔顺畅可以最大限度地保证患者的安全。切忌使用超滑导丝。
2.指导介入治疗方式：
动脉粥样硬化性冠状动脉瘤（局限性冠状动脉扩张症）的治疗取决于瘤体直径及其临近极端冠状动脉狭窄病变的程度和长度。鉴于药物洗脱支架发生贴壁不良和动脉瘤的风险明显高于裸金属支架，优先推荐裸金属支架用于冠状动脉扩张症的治疗，但对于狭窄病变较长的高危再狭窄患者，适时联合使用裸金属支架和药物洗脱支架可以降低再狭窄发生率。冠状动脉扩张症的新分型及介入治疗选择见表1。典型Ⅲc、Ⅳa和Ⅴc型冠状动脉扩张症病例的介入治疗见图2,图3,图4。
总体来说，对动脉粥样硬化性冠状动脉瘤没有合并狭窄或合并局限性狭窄病变的患者（Ⅰb、Ⅰc、Ⅳa和Ⅳb型），推荐使用双层裸金属支架，技术关键是双层支架丝重叠部分彻底覆盖扩张体部的入口，这样可以促进瘤体内血液涡流形成血栓，加快瘤体的愈合。对动脉粥样硬化性冠状动脉瘤合并弥漫狭窄病变的患者（Ⅳc、Ⅴa、Ⅴb和Ⅴc型），鉴于弥漫型狭窄病变本身是支架术后再狭窄的重要因素，我们提倡首先使用裸金属支架覆盖瘤体入口，再混合置入药物洗脱支架，并保证两层支架的重叠部分完全覆盖瘤体入口。
但是，对某些病例只需要干预冠状动脉狭窄部位，也可以选择单层药物洗脱支架治疗。如果动脉粥样硬化性冠状动脉瘤的瘤体扩张程度不严重，但合并弥漫性狭窄病变，也可以选择药物洗脱支架只覆盖狭窄病变而旷置动脉瘤的治疗方法。对冠状动脉呈弥漫性扩张合并严重狭窄的患者（Ⅲb和Ⅲc型），可以考虑选择裸金属支架（Ⅲb型）或药物洗脱支架（Ⅲc型）覆盖狭窄病变处，不干预扩张的冠状动脉，技术关键是选择合适的支架长度和直径。对动脉粥样硬化性冠状动脉弥漫性扩张且无狭窄病变的Ⅲa型患者，如果患者反复发生心内膜下心肌梗死，可考虑适度华法林抗凝治疗，抗凝强度取决于患者出血风险的大小。
冠状动脉扩张症患者血小板活性增高，置入支架后形成血栓的风险进一步增高，为预防支架相关血栓形成，建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗至少12个月。
四、总结
我们的临床实践显示，冠状动脉扩张症置入双层裸金属支架的初步结果满意。截止到2018年6月，我们已对10例冠状动脉扩张症实施了双层裸金属支架置入术，对1例冠状动脉扩张症患者实施了单层裸金属支架置入术，住院期间患者均未发生不良心血管事件，随访12个月显示患者均未发生再发心肌缺血、再次心肌梗死、支架内再狭窄和支架内血栓形成等不良心血管事件。其中1例患者术后12个月瘤体明显缩小，1例患者术后19个月CT显示冠状动脉扩张体部愈合，其余患者术后1年造影显示冠状动脉扩张均愈合。
由于动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症发病率较低，新分型及新介入治疗方案相关的大规模临床研究可行性不强。通过病例积累及随访分析，我们相信此分型及其指导的治疗方案对冠状动脉扩张症的介入治疗有一定的临床价值。
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