​全科诊疗思路——糖尿病患者的并发症

译者按：

随着人口老龄化，糖尿病已经成为主要影响中老年人健康的主要疾病。对糖尿病的管理包括对其各种并发症的管理，Murtagh教授在本期和大家讨论了糖尿病的两个并发症——周围血管病变和周期性短暂性脑缺血发作的病案管理。

全科诊疗思路——糖尿病患者的并发症

▎概述：

糖尿病是一种严重威胁人们健康的疾病，无论是青少年常见的1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病），还是中老年人常见的2型糖尿病，都会发生很多并发症。1型糖尿病还明显地减少患者的期望寿命。糖尿病最主要的死亡原因是肾脏病变（肾病）和血管病变（心肌梗死和中风）。糖尿病可以造成主要血管和微循环障碍。

我们可以用英文词“KNIVES”来记住糖尿病影响的器官：Kidney肾脏，Nerves神经，Infection感染，Vessels血管，Eyes眼睛，Skin皮肤；或者用英文词“SNAKE”来记住糖尿病影响的器官：Skin皮肤，Nerves神经，Arteries动脉，Kidney肾脏，Eyes眼睛。

案例 1：

病史：

患者SC太太，52岁，患糖尿病12年。她的2型糖尿病控制得不好，主诉包括：所有脚趾和两侧脚面感觉减退，不过踝关节及以上感觉正常；脚趾的运动感觉能力下降，不过其他小腿下部关节能力正常；踝关节、足部和脚趾的震颤感觉能力下降。

对下肢的神经学检查发现，足部对棉毛轻触和单丝针刺的敏感度降低，闭眼时脚趾的方位感降低，足部和踝部对音叉震颤的感觉降低。肌肉功能正常，肌腱反射减弱。

提问：

问题1：你的诊断是什么？

问题2：你的治疗方案是什么？

解答：

答案1：糖尿病导致的感觉周围神经病变。

答案2：治疗目的是通过使用胰岛素、控制饮食和加强锻炼，尽可能地控制糖尿病，包括血糖水平和糖化血红蛋白水平，从而预防神经病变和其他并发症的进一步发展。要做好足部保健，包括穿合脚、舒适和系带的鞋；鞋的前端相对宽大，给脚趾留出足够的空间；每天检查脚部的皮肤损伤情况；预防脚部损伤，如过热的洗澡水烫伤。建议患者不要赤脚，特别是不能在室外赤脚。

案例2：

病史：

患者PC先生，1型糖尿病，病情控制较好。吸烟量较大。主诉近来发生几次左腿无力的情况。进一步询问病史，患者说：“第一次发生在8周前，当时突然感到左腿无力。我当时抓住一把椅子才把自己稳住，然后坐了10 min，腿才恢复正常。2周后，左腿不听使唤，摔倒在地，不过没受伤，大约半个小时后恢复正常。昨天晚上又发生一次，跟上一次差不多的情况。实际上我感到左手也有些吃力，杯子拿不动掉在地上。我还感觉到说话有困难，想不起来应该说什么恰当的词，不过这种情况也就持续5 min。我感到挺奇怪的，因为过了这个劲以后我就感觉正常了。你看，我现在的腿就没事儿。”

提问：

问题1：你的初步诊断是什么？为什么？

问题2：你的鉴别诊断是什么？

问题3：你准备做哪些身体检查？

解答：答案1：最可能的诊断是周期性短暂性脑缺血发作。理由是患者的症状突然出现，持续时间短，单一部位，周期性特点以及完全恢复。而且患者有明确的心血管疾病危险因素。

答案2：其他最可能的问题是低血糖，另外还可能是周围神经疾病，或者偏头痛。

答案3：通过神经学检查，评估患者任何可能存在的其他神经学问题，特别是左侧肢体（以左下肢为主）。检查颈动脉循环。检查血压和下肢动脉循环情况。对于这个特定的患者，可能延伸到右侧颈动脉。

医生把PC先生紧急转到医院的中风病房。

译者注：

单词或短语记忆法：为了帮助记住某疾病的主要症状、诊断要点、鉴别诊断、诊疗策略、管理方法等，可以采用单词或短语记忆法。比如在本案例中Murtagh教授用KNIVES或SNAKE来记忆糖尿病主要影响的器官。这种用首写字母拼凑为一个单词的记忆方法在英文中很常见，是一个很有效的方法。中文不适用于字母拼写，但也可以借用其他的类似方法，如糖尿病的“三多一少”症状，或者常用的“医学口诀”。

本文来源：Murtagh J , 杨辉. 澳大利亚John Murtagh全科病案研究(四十二)——糖尿病患者的并发症[J]. 中国全科医学, 2012, 15(7):715-716.