分娩镇痛的方式有许多种，其中椎管内阻滞的效果最切实可靠，能提供最佳镇痛效果，对产妇和胎儿的影响抑制最小，因而是目前最安全、最常用的方法。规范、细致的椎管内操作是椎管内镇痛的基本保证。
膜外镇痛，含传统的硬膜外镇痛EP和硬脊膜穿破硬膜外镇痛（dural puncture epidural, DPE），同时给药方式不同又可分为程控间歇推注PIEB/连续输注CEI/产妇自控输注PCEA。
1.1.操作方法
椎管内镇痛穿刺时常采取的两种体位是左侧卧位及坐位。左侧卧位常用于低体重指数的产妇，操作时产妇舒适度较高。当采取左侧卧位进行椎管内阻滞穿刺时，推荐双手定位T线（Tuffier线）。以L3/4穿刺点为例，置管成功后，首先给予含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因3.0ml(45mg)作为试验剂量，排除血管内或蛛网膜下腔置管。基于目前有的循证医学证据， Heesen等(2015)推荐的给药方案及国人参数对比考量，建议平卧位产妇给予0.1%(1mg/ml)罗哌卡因复合0.4μg/ml舒芬太尼混合液8~10ml负荷剂量；脊柱直立位建议给予混合液增加到10~13ml。然后连接脉冲自控镇痛泵，泵内药物为0.08%(0.8mg/ml)罗哌卡因复合0.4μg/ml舒芬太尼混合液，设置5~8ml/2h脉冲剂量，2~5ml/h持续剂量，PCA设定5~8ml/60min。
DPE是一种改良的CSE。具体的实施是在完成硬膜外穿刺后，暂不置管，先用蛛网膜下腔25号麻醉针刺破硬脊膜（Morales J,2018），但并不直接在蛛网膜下腔注射药物，随后留置硬膜外导管，按硬膜外阻滞给药管理 。其理论依据是麻醉药物本就可以从硬膜外腔通过完整的硬脊膜渗透到蛛网膜下腔，而硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了该过程；高容量的麻醉药物注入硬膜外腔后使其压力增高，药物顺压力梯度经穿刺孔由硬膜外腔渗透至蛛网膜下腔，因而增强了分娩镇痛效果。国内临床观察数据结果为与EP组比较，DPE组达到NRS≤1分的时间缩短，达到NRS<1分时间DEP10 min,EP为12min（ SongY, Du W，2021），起效时间相对更快。
操作完成后，产妇继续到待产室待产，持续监测产妇的血压及胎心率（建议使用穿携带式便携监护设备方便活动）。通过改良 Bromage评分及VAS评分法，观察和评估产妇的运动阻滞情况和镇痛效果，根据产妇阻滞平面及VAS评分结果调整给药的速度及剂量，达到最优镇痛效果。宣教产妇自我疼痛管理及PCA使用原则。全程镇痛，并观察、处理分娩镇痛过程中的异常情况（含爆发痛）。对于会阴裂伤严重及侧切缝的产妇建议行分娩后镇痛24或48小时，脉冲泵药物调整为分娩时药量2/3左右。
1.2.用药
目前，临床上分娩镇痛常用的药物包括局麻药及阿片类药物。其中局麻药主要是布比卡因和罗哌卡因，阿片类药物主要是芬太尼和舒芬太尼。局麻药的浓度范围在0.04%~0.2%之间，单独或联合阿片类药物。
常用分娩镇痛的药物浓度及剂量
有研究对硬膜外使用高浓度和低浓度局麻药的对比研究做了一项荟萃分析( Sultan eta.2013)，结果显示硬膜外使用低浓度局麻药(低浓度定义：≤0.1%布比卡因或者≤0.17%罗哌卡因)和高浓度局麻药相比，前者减少阴道分娩助产率、运动阻滞、尿储留、第二产程时间。但在剖宫产率、疼痛评分、恶心呕吐发生率、低血压、胎心异常、5分钟 Apgar评分和新生儿复苏率间无差异。研究发现，分娩过程中，产妇硬膜外或蛛网膜下腔加入常规剂量的芬太尼或舒芬太尼，在产后24h内对新生儿无显著影响( Wang et al.2014)与芬太尼混合使用，布比卡因及罗哌卡因都相对有和安全。另外，布比卡因与芬太尼联合镇痛(BUP-FEN)可以缩短第二产程，而罗哌卡因与芬太尼联合镇痛(ROPI-FEN)能够显著降低运动阻滞的发生率( Li et al,2015)。随着新型局麻药物的不断出现，硬膜外镇痛的阻滞效果明显提高，而循环不稳定发生率又明显低于蛛网膜下腔镇痛。某些药物，如新斯的明，以前报道不能用于硬膜外的药物，现在开始得到应用。椎管内应用新斯的明，能够显著减少局麻药的用量，且不伴有严重的不良母婴结局( Cossu et al,2015)。硬膜外镇痛是目前临床上使用最广泛的方法，尤其对于潜伏期分娩镇痛更为适用。在第一产程潜伏期使用低浓度局部麻醉药和或联合使用阿片类药物可提供T1~L1节段的感觉阻滞。硬膜外镇痛可以在无运动阻滞情况下有效缓解疼痛、降低母体儿茶酚胺水平，还可以在必要时快速达到急诊剖宫产所需要的麻醉深度。国外给药方法中有时会加入1:20万的肾上腺素以加强局麻药的镇痛效果，但因其引起的并发症较多已逐渐不再使用，但是在美国一直使用含有1/20万肾上腺素的1.5%的利多卡因3ml作试验剂量。( Mhyre et al.,2013)研究表明硬膜外腔注射氢吗啡酮100μg可以减少膜外使用布比卡因的剂量，需要进一步研究论证，国内也研究表明部分产妇使用布托啡诺替代舒芬太尼可增加其夜间待产时睡眠质量，但受限于样本量较少。
1.3.优势与不足
近年来，病人自控硬膜外镇痛(PatientControlled Epidural Analgesia,PCEA)作为一项安全有效的技术，能够提供有效的分娩镇痛效果以及较好的患者满意度，而在临床上得到广泛的使用。它可以减少局麻药的使用总量，减少运动阻滞和低血压等副作用。它还可以减少医务人员的工作量，并且产妇可自主给药，使用药趋于个体化、合理化，用最小的剂量达到最佳的镇痛效果，同时给很多产妇自我拥有治疗权利的感觉。最近有研究( Genc Moralar,2013)表明产妇PCA与持续硬膜外用药相比，前者局麻药的用量明显减少，且运动阻滞发生率低，第一产程镇痛效果更好，因此PCEA成为更流行的产科分娩镇痛方式。同时有研究发现规律间断脉冲式注药方式对产妇的镇痛效果明显优于持续注药方式，这是由于规律间断脉冲式注药方式速度较快，压力较大，可以使药物在硬膜外腔分布更加广泛，分布更加均匀( Wong et al,2006)。PIEB技术应用,可减少药物用量，镇痛效果更加完善，对母婴安全可靠，提高了产妇满意度。是一种更科学，合理的方法。
硬膜外分娩镇痛相对比较安全，操作比较简单。与蛛网膜下腔镇痛相比，镇痛起效需时较久，这是由于穿行硬膜外腔的神经纤维包被有鞘膜，故局麻药物到达神经首先需要缓慢渗过鞘膜才能实现对神经纤维的传导阻断。另外，硬膜外镇痛阻滞不全的发生率较高。虽然目前临床上常使用芬太尼或者舒芬太尼与局麻药混合注入，能缩短单纯局麻药的起效时间，增强镇痛效果，对母婴未发现不良影响，但是起效时间一直是硬膜外镇痛的短板；使用 DPE 技术进行神经性镇痛能更进一步缩短起效时间。采用PIEB模式的DPE技术在不增加产妇或新生儿副作用的情况下，取得了最大的药物稀释效果（Guasch E,2020），缺点毕竟穿透硬脊膜并留有针孔，笔尖式蛛网膜下腔麻醉针穿刺后头痛的发生率非常低，但并非为零,虽然未注入蛛网膜下腔药物，感染和神经损伤等极严重并发症概率增加。
含单次鞘内注射药物和连续蛛网膜下腔镇痛(CSA)
2.1.PCSA操作方法
单次鞘内注射操作与硬膜外穿刺相似，关键在于穿刺针选择，可以选择20G腰麻穿刺针，也可以选择联合包中更细22G针进行穿刺给药，腰麻左侧卧位也是实施穿刺时最常用的体位。常规消毒铺巾后，选择L3/4或L4/5间隙作为穿刺点，穿刺针应保持在棘突间隙中点，与病人背部垂直进针，然后小心的逐层穿刺直至进入蛛网膜下腔。通常，当穿刺针穿破黄韧带时，会有明显的落空感，然后向前继续穿刺一点，即可进入蛛网膜下腔。退出针芯，观察有无脑脊液从针尾流出。一旦穿刺针尾有脑脊液流出，可单次给予舒芬太尼2.5～7.5μg或芬太尼15～25ug或布比卡因2～2.5mg或罗哌卡因2.5-3mg或芬太尼10-20ug+布比卡因2mg。可提供快速、有效的分娩镇痛效果。它特别适用于产妇进行器械辅助分娩，以及对于预判能2小时分娩或经产妇，该方法有优势明显。但是由于作用时间有限，而分娩镇痛时产程是不可控的，因而连续蛛网膜下腔镇痛更适合分娩镇痛。连续蛛网膜下腔镇痛是通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药，从而达到维持蛛网膜下腔镇痛效果的方法，在产科或非产科患者均可以应用。然而，由于特殊装置的限制，连续蛛网膜下腔分娩镇痛的方法一直没有广泛应用于临床。
连续蛛网膜下腔镇痛(CSA)，和单次注药前部分操作一样，脑脊液流出通畅后使用28G导管通过22G穿刺针置入蛛网膜下腔1~2cm，退腰麻针稳定导管，退针时转动穿刺针同时插入导管，可以避免导管打折等问题。置管成功后，牢固固定导管，通过导管注入腰麻镇痛药物进行分娩镇痛。主要的难题及争议是蛛网膜下腔穿刺针及导管的选择。蛛网膜下腔安全穿刺针的选择是CSA技术在临床应用受限制重要原因( Palmer,2010)。首次尝试解决穿刺针问题的是 Touly(1944)，使用4F的输尿管导管，通过15G的穿刺针置入到蛛网膜下腔。然而，当时临床常用的15G穿刺针，在硬脊膜上形成的破口，不可避免的出现了穿刺后头痛( Post Dural Puncture Headache,PDPH)。Hurley及 Lambert(1990)成功将32G“微管”通过26G的穿刺针置入蛛网膜下腔。CSA技术的应用从此逐渐增多，且市场上出现可以穿过22G或更细穿刺针的28-32G导管。这些细穿刺针及导管承诺能够降低PDPH发生率，从而使CSA技术得到广泛应用。然而，接下来的许多研究，揭露了使用微管给予局麻药时，药物在脑脊液中分布不均带来的一系列并发症，包括可发生永久性的神经损伤。因此，曾被美国食品药物管理局( United States Food and Drug Administration,FDA)一度禁用。后经报道分析这主要是由于导管的内径过小，严重限制了局麻药注射时的流速，低流速导致了局麻药的层流，使得部分神经根暴露在高浓度局麻药下，造成神经损伤，其主要原因为麻醉药浓度过高。而后FDA撤回允许使用24G或更小穿刺针的决定。
近来，经FDA允许的一项安全性研究显示，将产妇采用28G导管蛛网膜下腔持续输注舒芬太尼及布比卡因混合液，与连续硬膜外分娩镇痛进行比较(Arkoosh et al,2008）。研究发现，导管相关的神经损伤的风险小于1%；与CEA组产妇相比，镇痛启动后，CSA组产妇在第一产程的疼痛评分相对较低，且运动阻滞发生率也较低，但瘙痒评分更高。总之，CSA组产妇具有更高的满意度，两组间产科及新生儿结局无显著差异。
2.2.用药
有两个注意事项：(1)所有用于蛛网膜下腔的药物，必须不含任何防腐剂；(2)导管及过滤器存在约1ml的死腔，每次追加药物之后，需要用2ml无菌生理盐水冲洗。尽管目前尚没有随机临床试验对连续蛛网膜下腔分娩镇痛的不同用药方案进行比较但是在文献中有大量的病例报告提供了一些指南。鉴于文献报道，我们分享下面三种主要的用药方案( Palmer,2010)
间断推注：根据患者需要或间隔1～2hr,间断网膜下腔注射布比卡因(1.75-2.5mg)联合芬太尼(15～20μg)混合液；第二种间断推注的方案，是单次蛛网膜下腔注射舒芬太尼作为首剂量，并根据患者需要重复给予。
连续输注：用0.05%～0.125%布比卡因联合芬太尼(2～5μg/ml)混合液，以0.53ml/h的速度持续输注，或舒芬太尼2.5～5.0μg/h速度输注，控制感觉阻滞平面＜T10。
手术麻醉:当需要转为急诊剖宫产时，开始可以给予0.5%布比卡因(5mg)联合芬太尼(15μg)混合液1ml,每隔5min追加0.5%布比卡因(2.5mg)0.5ml,直至达到手术需要的阻滞水平。
实用技巧
实施CSA穿刺时，常见的问题是脑脊液回流不畅。主要原因及应对措施包括：
(1)神经根或硬膜阻挡针尖斜面，可将针的斜面旋转90°～180°；
(2)脑脊液压力过低，可用空针抽吸、压迫病人颈静脉或令病人屏气；
(3)穿刺时有组织堵在针尖的斜口处；
(4)针尖斜面部分或全部未在蛛网膜下腔，应继续进针或拔出针后重新进针。
如果没有脑脊液回流或脑脊液回流不畅，而又确信针在蛛网膜下腔时，可采用先注入25%的药量，询问病人有无下肢或会阴部异常感觉后，再完成余下的药量。如无阻滞现象，则应重新定位、穿刺并注药，而再注药液为原药液量的25%～75%；另外，回吸脑脊液不清亮时，有可能是刺破了硬膜外的血管，应待脑脊液清亮后注药，否则应重新穿刺。
2.3.优势与不足
无论分娩镇痛还是手术后镇痛，连续蛛网膜下腔镇痛都是最有效和最可靠的镇痛技术之一，其优势包括：(1)局麻药物直接与神经轴和神经纤维接触，起效迅速；(2)由于局麻药物与脑脊液混合，可以随意调节麻醉平面的高低；(3)镇痛效果确切。然而实施CSA时可能出现的并发症及缺陷也不容视。PDPH是其中最常见的并发症，主要是由于导管型号选择不恰当。另外，由于以下因，也常发生CSA导管相关的问题：(1)置管失败；(2)因导管原因注药失败；(3)导管折断、移位、脱出而致麻醉效果不佳。其次，还可能出现一些发生率较低的并发症，如蛛网膜下腔粘连、脊髓炎、马尾综合征( Cauda Equina Syndrome)、细菌性脑膜炎等。总之，CSA是一种镇痛效果确切的稳定技术，然而，由于PDPH的高发生率，限制了它在临床的广泛应用。因此，研究者需要为CSA技术用于分娩镇痛的安全性，提供更多的依据。
3.1.操作方法
与上述前两种方法相同，产妇通常选择左侧卧位。常规消毒铺巾后，选择L2/3或L3/4间隙作为穿刺点。使用18G硬膜外穿刺针进行穿刺，当确定穿刺针进入硬膜外腔后，选择22G腰麻针经硬膜外针穿刺进入蛛网膜下腔，确认有脑脊液流出后，注入腰麻分娩镇痛药物，注入完毕退出腰麻针，并经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3～5cm,然后自导管内注入1ml生理盐水，证实导管通畅后，固定导管于病人背部。当腰麻药物不能满足患者镇痛需求时，可通过硬膜外导管追加痛药物。在硬膜外腔注药前回抽很重要，因为导管有可能误入蛛网膜下腔。
3.2.用药
推荐的蛛网膜下腔用药为：舒芬太尼5～7.5μg或芬太尼15～25μg或布比卡因2~2.5mg或罗哌卡因2.5-3mg或芬太尼10-20μg+布比卡因2mg。腰麻药物注入后，连接硬膜外镇痛泵，泵内药物同1.2连续硬膜外镇痛部分的维持剂量。
实用技巧
腰硬联合镇痛穿刺时的补救措施同硬膜外镇痛阶段的补救措施。另外，腰硬联合镇痛技术的常见并发症是胎儿心动过缓，有研究( O'Gorman,200)提示胎心监护异常以及胎儿心动过缓的增加与腰硬联合镇痛技术有关。使用腰硬联合镇痛技术后胎儿心动过缓的病因学说仍不明，但是可能与镇痛起效迅速引起母体循环儿茶酚胺水平急剧下降有关。除此之外，有推测认为原因在于镇痛打破了肾上腺素与去甲肾上腺素水平的平衡，引起α肾上腺素受体占优势的子宫效应，使子宫血流量减少，当发生胎儿心动过缓时，首先检查感觉平面排除高平面或全脊麻；排除低血压可以给产妇吸氧；改变体位；加快静脉输液及静脉注射麻黄碱5～10mg(即使产妇血压正常)；暂停催产素；考虑硝酸甘油100μg静注，或0.8mg舌下含化，或特布他林皮下注射，以减缓宫缩，椎管内麻醉引起的胎心过缓一般是短暂性的，在5～8min内缓解。一项回顾性研究报道了1240例接受区域分娩镇痛(大多数是腰硬联合镇痛)的产妇和1104例接受全身用药或没有镇痛的产妇进行对比，结果显示剖宫产率没有显著性差异，分别为1.3%和14%。这项研究还显示，在没有产科原因的情况下鞘内使用舒芬太尼后长达90min,没有因急性胎儿窘迫而需要紧急剖宫产的病例( Albright eta.,l997)。
3.5.优势与不足
腰硬联合镇痛综合了蛛网膜下腔镇痛和硬膜外镇痛的双重优点，副作用少。项Meta分析比较了CSEA与CSA镇痛后产妇的镇痛起效时间，提示CSEA起效时间快(2～5 min Vs 10～15min)( Simmons etal,2007)。另外，腰麻用药量显著低于硬膜外，能够显著降低产妇全身药物中毒的风险。由于CSEA产妇的循环吸收的腰麻药物较少，所以母婴血浆药物浓度均低于CSA组。
CSEA技术的另一个优势是，可以通过鞘内单次给予脂溶性的阿片类药物，在分娩早期达到完善的镇痛效果，同时减少运动阻滞的发生及低血压的风险( Campbell et al.1995)。CSEA技术尤其适用于渴望自由行走的产妇，同时它还能有效降低硬膜外镇痛的失败率(如无效硬膜外导管)( Norris,0; Pan et al,2004)
然而，CSEA技术也伴随一些不良反应。其中，PDPH是硬脊膜穿破后最常见的不良反应；当使用直径较小的穿刺针时，可以一定程度上降低PDPH的发生率( Simmons et al,2007)。可能发生的更为严重的一个问题是，硬脊膜穿破可能是产后椎管内感染的重要危险因素，虽然发生率低，但是严重威胁产妇的生命安全( Collis& t Harries,205aer2006)。其次，鞘内注射阿片类药物，导致瘙痒的发生率，比CSA的产妇显著升高( (Simmons,2007)。同时，CSEA的另一个缺陷是，在镇痛开始后1～2h,我们无法确认硬膜外导管的位置是否恰当。因此，CSEA技术并不是分镇痛的最佳选择，因为作用确切的硬膜外导管是分娩镇痛成功的重要因素。
本文讨论的各种椎管内分娩镇痛的方法，各有优缺点。麻醉医生应该根据产妇状态及医生自身对技术的熟练程度，选择合适的镇痛方法。分娩镇痛，分娩是目的，镇痛列后，千万不能本末倒置。虽然镇痛技术也很重要，但单纯的麻醉技术思维很难做好分娩镇。
信善者行善！分娩本身就是一种爱，但她需担负最多的压力，忍受最大的痛苦，同时仍要以温情，以慈悲，以善良，以微笑，咬牙坚持面对！分娩镇痛，在陪伴女性一起经历人生最重要的洗礼过程中，修行我们的人生。
行至水穷路自横，坐看云起天亦高；
浮躁中生活如水，澄静后欢喜自生。
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出品：
彩虹桥分娩镇痛团队
审核编辑：
曲 元 - 北京大学第一医院
唐松江 - 贵州中医药大学第一附属医院
执行编辑：
陈荣 - 贵州中医药大学第一附属医院
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