抗凝药物该如何替换？

抗凝药物已经成为治疗静脉血栓和预防心房颤动卒中风险的首选药物，市面上抗凝药物包括：（1）传统的口服抗凝药：华法林；（2）新型口服抗凝药（NOAC:利伐沙班、达比加群）；（3）静脉注射的抗凝药如肝素类药物。

由于几种抗凝药机制不同，患者可能存在治疗过程中改变药物品种的情况，那么我们如何正确合理的使用和替换这几种抗凝药物呢？

一、NOAC替换华法林或肝素

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当INR(国际标准化比值)<2.0时，应立即开始NOAC的治疗。当INR在2.0-2.5时，可第2天开始NOAC治疗。如果INR>2.5，应根据INR的实际值和华法林的半衰期(36-42 h)估计INR降到2.5以下所需时间，并根据再次测定的INR值决定NOAC开始治疗的时间。

二、华法林替换NOAC

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口服华法林需等待5-10 d，INR才能达到目标治疗范围(2.0～3.0)并且个体差异比较大。因此，华法林应与NOAC重叠使用一段时间，直到INR达到目标治疗范围，才停用NOAC。不推荐给予华法林负荷剂量。NOAC，特别是Xa因子抑制剂可能对INR值有一定影响，因此应在下一次NOAC服用前取血测INR。已停用NOAC单独使用华法林时应在停NOAC 24 h后再测1次INR，以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围(INR 2.0～3.0)。

三、NOAC不同种类的替换

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在计划下一次服用原使用的NOAC时，即可开始服用更换的另一种NOAC，停用原使用的NOAC。

口服P2Y12抑制剂之间的转换

注：以不同颜色表示ESC的建议级别（绿色=Ⅰ类；橙色=Ⅱb类）。从氯吡格雷指向替格瑞洛的绿色箭头是强调此转换策略是唯一在急性冠状动脉综合征患者中有终点评价数据的转换策略。橙色箭头所表示的转换策略目前均缺少评价终点的数据。通常认为的急性背景是指在住院期间发生的药物转换。

四、温馨提示

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由于华法林药物的高出血风险性，患者朋友们在桥接几类药物时务必结合INR指标调整药物剂量，使用时间。

参考资料：

1.中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(1):76-82.

科室：合肥京东方医院药学科
作者：杨继羊

审核：高珊珊
编辑：刘彦会 
主编：吴新安