拥挤和序列拔牙
看到拥挤病例，如果要针对拥挤进行矫治，首先反映出的观点是，患者没有颌骨发育问题，没有不良习惯问题。
如果有颌骨发育问题和不良习惯问题，那么拥挤就不重要了，要先解决重要的事。
现代人的颌骨变小了吗？
结论是，现代人的颌骨其实并没有变小，反而在变大。
拥挤的原因:
习惯软食的年轻一代（牙列拥挤患者）和上一代的父母相比，牙槽骨的大小基本一致。
并没有数据表明错颌畸形增加了，如果你认为错颌畸形增加了，不如说医生和患者判断错颌畸形的能力增加了。
错颌畸形感觉多了，是因为我们的观念进步了，家长对孩子的关注也越来越多了。
总之，要刷新一下你对牙列拥挤原因的认知。
牙列拥挤不是因为进软食导致颌骨变小，而是因为高营养食物使牙变得更大，骨的生长和牙齿的生长萌出时期不协调。
头影测量数据对比证据（日本儿童1960年与1990年对比）
牙冠宽度对比证据（日本女性前牙牙冠宽度对比）
颌骨并没有变小，反而是有一点点变大的，现在孩子营养好了，门牙变宽，都变大了，所以拥挤的病例变多了。
通过乳牙预测是否拥挤是困难的。
乳牙列出现拥挤，那么恒牙列出现拥挤的几率会很高，但即使乳牙列有间隙，恒牙列也可能发生拥挤。
因此无法将乳牙列作为预测拥挤的标准。
虽然病例各不相同，但下颌切牙替换期，尖牙还没换，被认为是开始下颌拥挤治疗的最佳时机（扩弓和序列拔牙，采用扩弓多一些）。
拥挤的好发部位
拥挤最好发于上下颌前牙区（上颌69.2%，下颌77.4%）所以治疗重点是消除前牙区的拥挤。
拥挤从下颌切牙开始（下颌切牙先替换）
下颌乳牙没有拥挤，但是下切牙一旦萌出，就会变得拥挤（下切牙2~2恒牙的宽度要比下前牙乳牙的宽度要宽，大概宽5.31mm）。
怎样才能没有拥挤？
颌骨要变大变宽，要有空间容纳这多出的5.31mm，可是很多孩子下颌骨发育跟不上，
要想不拥挤，就得让下颌骨发育得快一点，跟上5mm的差距。
影响下颌切牙排列的要素
要素1:下颌尖牙间牙弓宽度增大。
下颌尖牙间的宽度决定了拥不拥挤，肯定要增大，增大多少，取决于颌骨的发育速度。下颌骨发育很快，往前往宽一长，那就能装下4颗恒牙了。
要素2:牙弓的前后径增大。（以3为基准，或6为基准）
前后径的增大，取决于颌骨的发育水平，取决于2~2萌出后的拥挤程度。
要素3:切牙牙轴变化。
乳牙前牙牙轴和恒牙前牙牙轴（不是转矩，但跟转矩概念类似，转矩是以唇面为基准和水平面的夹角，即唇倾度，牙轴指牙体长轴与水平面的夹角）角度是不一样的。
乳切牙比较直立，而恒切牙更唇倾。
恒切牙唇倾，间隙会变大，牙齿越唇倾，牙弓会越大，也就能放下更宽的牙。所
以乳牙牙小就比较直立，恒牙比较大，在萌出时，为了把这几颗牙都装下，所以就唇倾一些，相当于扩弓。（要么唇倾，要么拥挤）
要素4.乳切牙之间存在间隙。
乳牙缝隙越多，以后恒牙替换拥挤的几率就越小。
乳牙排列很紧密，等以后恒牙长出来一定是拥挤的。
尖牙萌出后下颌切牙拥挤无法自愈。
下颌切牙拥挤在乳尖牙未脱落时可能自愈，但恒尖牙一旦萌出，拥挤反而会更严重，而不是好转。（要么矫正，扩弓，序列拔牙，靠人为的治疗把拥挤解除，否则不可能自愈）
看到拥挤病例，先头影测量，看颌骨发育，看牙列，问病史，有无不良习惯。
如果有颌骨发育问题，又有拥挤问题，理论上是先解决颌骨发育问题，再解决拥挤问题。实际上颌骨发育和拥挤同时针对，同时解决。
大多数矫治器都能同时解决这两个问题。
比如牙列拥挤，小下巴发育不足可以用双向颌垫导，既可以导下颌向前，同时也能扩弓。
（在双向颌垫上颌的基托上中间安一个螺旋扩弓器就可以了）
慎重选择序列化乳牙拔除
（序列拔牙是解决早期拥挤的终极办法，大多数拥挤首选扩弓）
着急解决切牙拥挤而主动拔乳牙可能会导致恒尖牙萌出空间丧失更多。
乳牙早失的危害
1.替牙的连续性丧失。（引导作用）
2.牙弓转角处的牙槽基底丧失。
3.恒尖牙的萌出空间丧失。（尤其是乳前牙早失）
4.前牙牙轴舌侧倾斜，覆盖加深。（乳前牙早失）
5.牙弓长度减少。
6.中线偏斜。（单侧乳尖牙早失）
总之，乳牙早失，弊大于利。
如果你打算用序列拔牙法，即按照顺序拔乳牙，最终拔除前磨牙，并继续进行固定矫治，这种情况可以拔除乳尖牙。
如果拔除乳尖牙作为序列拔牙流程的一部分，那么最终必须进行全口固定矫治，需要和家长充分沟通，达成一致。
在切牙替换期的拥挤病例中，期待拔除乳尖牙后能自然排齐几乎不可能。
因此如果期待恒尖牙和侧方牙群自然排列，应避免拔除乳尖牙。
序列拔牙的历史和现状
序列拔牙很早就出现了，序列拔牙需要判断时机，需要医生具备咬合形成，颌骨发育等知识和经验，对医生的要求较高，一般不建议轻易采用。
1960年代，美国比较滥用序列拔牙法，导致很多儿童呈现“老人面容”（嘴瘪），提倡该方法的Dewel和矫正学会都对比发出了警告。
什么情况可以用序列拔牙呢？
以2~2萌出后的拥挤度作为判断依据:
2~2拥挤度也叫尖牙间拥挤量。
尖牙拥挤量以下颌尖牙间拥挤量为判断标准。
两个3之间弧形的长度:3的近中到2的近中的距离➕1的宽度➕另一侧3的近中到1近中的宽度。
再把每一颗牙的宽度算出来，四颗牙的宽度就是牙量。
牙弓减去牙量＝拥挤度
个人建议:
如果2~2的拥挤度大于5mm，可以运用序列拔牙法；
如果2~2拥挤度为3~5mm，就使用扩弓；
如果2~2拥挤度小于3mm，早期矫治忽略拥挤因素。
什么才是标准序列拔牙？
第一阶段:拔除乳3。
第二阶段:拔除乳4。
第三阶段:拔除恒4。
第四阶段:使用序列拔牙法完成咬合诱导（拔乳5）
标准序列拔牙是包含了拔乳牙和恒4的。
序列拔牙病例：
（一期序列拔牙➕二期固定矫治）
治疗拥挤的三种方法:
1.通过拔牙获得间隙，恒牙列拔牙矫治，序列拔牙。
2.通过减径获得间隙（片切）
3.通过扩弓获得间隙，向前扩弓，向后扩弓，左右扩弓。
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