急性胆道感染是由胆道系统细菌感染引起的一类疾病的总称,主要包括 急性胆囊炎和急性胆管炎。
急性胆道感染是急腹症常见的病因之一,为外科中常见、多发、难治性的一类疾病,重症感染可并发胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克甚至死亡等。细菌感染、胆道系统结石和胆管梗阻是引起急性胆道感染的主要原因。
临床症状主要表现为右上腹或中上腹的疼痛,发烧等,短时间内体温的急剧升高,同时伴有寒颤反应 [1]。急性胆道感染的治疗首先是解除梗阻病因,需要外科手术和(或)内镜治疗,此外,规范和合理的抗菌药物治疗在胆道感染治疗中也具有重要的意义 [2]。病例实战
患者男性,73 岁。入院前 1 天进食油腻食物后出现剑突下疼痛(锐痛),较剧烈,疼痛与改变体位无关,无放射痛,无恶心、呕吐,无寒战发热,无心慌、胸闷,无腹泻等症状,自行口服铝碳酸镁片(达喜)20 min 后好转。2 天后再次出现上腹部隐痛,自行口服铝碳酸镁片(达喜)后症状无明显缓解,遂至我院急诊,完善各项检查,以急性胆管炎收入院。
查体:患者一般情况尚可,有腹痛、腹胀,体温正常,精神可,睡眠可,饮食可,大小便正常。辅助检查:白细胞 8.9*109/L、中性粒细胞 91.8%、淋巴细胞 3.6%;血生化:总胆红素 50 umol /L,间接胆红素 45umol/L,丙氨酸氨基转移酶 620U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 589U/L,淀粉酶活力 102U/L,葡萄糖 7.1 mmol/L。
急诊 MRCP 示:胆囊多发结石;双肾多发囊肿;肝脏孤立性、微小囊肿。
腹部立位:腹部立位片未见明确胃肠道穿孔或肠梗阻征象。
腹部超声:左肾囊肿,肝胆胰脾未见明显异常。
入院诊断:急性胆管炎、胆囊炎、胆囊结石、高血压 2 级 极高危组、左肾囊肿
治疗过程:
①抗感染:注射用头孢他啶(赛之迅)、左奥硝唑氯化钠注射液(优诺安)
②抑酸护胃:注射用兰索拉唑(兰索)
③补液支持:维生素 C 注射液、维生素 B6 注射液、10% 氯化钾注射液
④保肝:多烯磷脂酰胆碱注射液(天兴)(930 mg ivgtt)、注射用还原型谷胱甘肽
7 日后患者无明显不适症状,可予以出院。一、急性胆道感染的致病菌有哪些
胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性杆菌为主(67.5%),排名前五的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌。革兰阳性杆菌约占 32.5%,以肠球菌属为主。其余为混合厌氧菌感染,厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的病例就越高 [3-4]。表 1 2014—2019 年胆汁常见分离菌分布及构成比 [3]
选择抗菌药物,应充分考虑以下因素:抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。
胆道感染主要以革兰阴性杆菌为主,可能合并厌氧菌感染,因此,在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物,同时联合抗厌氧菌药物,此外,喹诺酮类药物临床耐药率较高,应注意避免选用。《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021 版)》推荐意见 [5]:
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依据抗菌药物代谢及效应动力学特点,选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物,如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等,保证药物在胆汁中达到足够的浓度。
三、急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程 [5]
1)停药指征:
① 体温正常 72 h 以上;② 腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失;③ 血常规白细胞计数正常;④ 降钙素原 <0.05 μg/L;⑤ 重度以上急性胆道感染患者,血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。2)抗菌药物疗程:
① 对于轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用,术后应用尽量不超过 24 h。
② 重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制(手术切除或胆囊穿刺造瘘术)后 4-7d。
③ 在有效胆汁引流基础上,急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征。
该患者临床诊断为急性胆管炎、胆囊炎、胆囊结石,具有腹痛、腹胀等临床症状,在微生物培养结果出来之前,经验性的选择第三代头孢菌素(头孢他啶) 硝基咪唑类(左奥硝唑氯化钠),抗菌药物选择合理,7 天后患者症状好转,予以出院。作者:Melody
策划:圆脸大侠 编辑:瓜叽呀参考文献
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全国细菌耐药监测网 2014-2019 年胆汁细菌耐药监测报告 [J]. 中国感染控制杂志, 2021, 20(01): 77-85.
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中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021 版)[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(6) : 422-429.
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