科里新人小白体检工作中发现一例二尖瓣大量返流，但返流位置比较奇怪，请王老师会诊。超声图像是这样的：
返流偏向二尖瓣后叶，缩流颈＞7mm
瓣叶闭合点超过瓣环连线＞2mm
王老师和小白讲到观察返流需结合多个切面，返流偏心；缩流颈＞7mm；zoom键观察二尖瓣的瓣叶，关闭时超过瓣环连线＞2mm，综合以上，瓣叶脱垂的嫌疑跑不掉！
于是报告中描述：二尖瓣关闭受限，前叶于收缩期脱向左房侧。CDFI：二尖瓣房侧可见大量偏心性收缩期返流。超声诊断：二尖瓣前叶脱垂伴大量返流。
又一日下班时小白遇到王老师接夜班，赶忙从系统里调出一份报告，老师你看，我今日诊断二尖瓣脱垂一例。
返流偏向二尖瓣前叶，缩流颈＞7mm
瓣叶闭合点超过瓣环连线＞2mm
正期待表扬，没想到王老师来了一句：这份报告还可以写得更详细些！王老师指着图中一个部位说：这是二尖瓣后叶P2区的脱垂，这样写能给临床医生提供更多有用的信息。
二尖瓣短轴显示后叶P2区活动幅度增大
王老师接着说道：上次时间匆忙，今日碰巧夜班，让我好好给你说道说道。边说边拿出了自己的笔记本，现倾囊传授于你！
以下是王老师珍藏多年的武林秘籍，以及新人小白和王老师共同查阅的一些资料。
相关概念
二尖瓣脱垂(mitral valve prolapse，MVP)是指由于各种原因引起的二尖瓣某一个或者两个瓣叶在收缩期部分或全部脱向左房，超过二尖瓣环水平。多伴有二尖瓣关闭不全。
二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及部分房室壁）的任何部分形态和功能发生变化，都会引起二尖瓣收缩期脱入左房内。
二尖瓣环：二尖瓣环是位于左房和左室心肌间的纤维结缔组织，前瓣环和后瓣环的长度比例关系约为1:2，在瓣膜修复外科中，该比例关系具有重要意义。正常二尖瓣瓣环口在舒张期呈椭圆形，在收缩期类似马蹄形。
瓣叶：分为“前瓣”和“后瓣”。由于后瓣叶存在裂隙, 常被分为三个大小不等的小瓣叶, 中间的一片较大。临床上二尖瓣脱垂以后瓣叶脱垂多见, 常有一片或多片小瓣叶膨入左房。
腱索：在正常情况下瓣叶的所有部分都能够得到腱索的良好支持。缺乏腱索整体的支持极有可能是导致瓣叶脱垂的发病机制。
乳头肌：二尖瓣的前乳头肌主要接受左冠状动脉的前降支、对角支和回旋支的血液供应。后乳头肌主要接受右冠状动脉的分支。左室乳头肌的类型不同, 动脉供血方式也存在差异。因此当乳头肌受到缺血性损伤时, 将产生乳头肌的功能损伤, 导致二尖瓣关闭不全。
二尖瓣分区：二尖瓣短轴切面可以帮助判断脱垂的部位，按照心外科Carpentier命名原则，靠近前外侧联合为前后叶1区，中部为2区，靠近后内侧联合为3区。
短轴切面
左室长轴切面
扫查平面向左移时
扫查平面向右移时
四腔心切面
二尖瓣脱垂体征
心尖区收缩中晚期喀喇音及收缩晚期杂音或鸥鸣音（心室收缩时，过长的瓣叶使瓣膜进一步向上进入左心房，瓣膜活动的突然停止产生喀喇音。）
超声表现
二维：在胸骨旁或心尖长轴切面可见二尖瓣前叶和后叶之一或两瓣叶均在收缩期向上移位，达到或超过瓣环以上2mm水平。
M超：二尖瓣波群可见收缩中、晚期或全收缩期二尖瓣曲线CD段后移，呈“吊床样”改变，曲线最低点与C、D点连线间距离大于2mm；
CDFI：瓣叶脱垂时前后叶不在同一平面，返流多呈偏心性。
前叶脱垂，返流束沿后叶走行；后叶脱垂，返流束则沿前叶走行；
（图片源自“即时超声”公众号）
细心的小伙伴可能注意到了这句话：返流多呈偏心性。难道还有不偏心的时候？
我们再来看一个病例:杨×，女，39岁。
瓣叶闭合点超过瓣环连线＞2mm
中心性返流，缩流颈＞7mm
超声诊断：1、二尖瓣前后叶脱垂2、二尖瓣中--大量返流
所以我们还得加一句：在双瓣对称性脱垂时，返流束的方向可能为中心性。
可能有小伙伴又要问了，二尖瓣脱垂一定会有返流吗？
直接上视频
脱垂有返流
另外，由于二尖瓣环呈非平面的“马鞍形”，在心尖四腔切面探查时，瓣环处于最低位，扇叶容易出现在二尖瓣环上方，而在心尖长轴切面时，扇叶的实际位移并不高于瓣环连线，导致诊断MVP假阳性增高。因此，在判断瓣膜是否脱垂时，需要多切面扫查。
近期越来越多的研究发现某些类型的二尖瓣脱垂与心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）之间有一定的相关性，但具体机制尚不明确，推测可能是MVP患者发生室性心律失常( ventricular arrhythmias，VAs)所致，关于MVP与室性心律失常和心脏性猝死相关性目前有部分文献报道。MVP高危SCD风险特征为女性、双叶MVP、下壁导联双向或倒置T波、室早二联律或VT、起源于乳头肌或浦肯野纤维的室性期前收缩（premature ventricular contractions，PVCs）。
前几日，小白观摩王老师做病人，又遇到一例二尖瓣脱垂患者，于是小白分析道二尖瓣偏心返流，缩流颈9mm说明是重度返流，短轴看到前叶A3区活动度增大，结合四腔心和心尖两腔心佐证一下，王老师在旁边不住点头，时不时露出会心一笑，还说“咱们马上就要开展经食道超声心动图了，那样得到的信息更多。”两人说得正上头，此时一个冷冷的声音飘过来：都十一点半了，后面还有十个患者，王医生，你们随后再讨论？
都十一点半了？还有十个患者？稳住不慌，小场面。
参考文献
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文：白宏 王俊彦；编辑：郭玉玺
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