医案分享 | 《医圣的法度》

病家：王  女  63岁

          身高：155cm 体重：50kg

主诉：喉咙痒、咳嗽、扁桃体肿大、淋巴结肿大、胆结石

病家持续半个月服用小柴胡颗粒冲剂与大黄蛰虫丸，加上麦冬桔梗生甘草作茶饮。

问证：上半身热下半身冷、口酸、口黏腻、晨起刷牙有呕吐感、胃口正常；怕冷、比正常人穿得多、怕风、手足凉、偶尔咳嗽、痰少、白痰多、黄痰少、咽喉异物感、喉咙发痒、小便偏少（喝水正常，小便偏少）、每天小便七次，起夜一次；大便一天2-3次、大便偏黑；每天喝水700ml、易忘事、皮肤容易干燥掉皮屑

     

刻脉：尺脉回弹尚可，偏津液虚，心率75

病位：表、半表半里

寒热：寒热夹杂

瘀堵：肺痈、水饮和血瘀

分析：

问证中有怕冷、比正常人穿得多、怕风、手足凉，加上刻脉左手尺脉回弹尚可，偏津液虚，脉证一致。

病位：表问题严重，半表半里证也有，但不紧急

身体的大局：中焦的瘀堵，由水和气等杂糅一起导致的瘀堵，属寒热夹杂。

思路：

病家津液虚，在整个身体中，有一团水气夹杂的能量在肺部瘀住，既有寒饮（白痰多），又瘀而生热（黄痰少）。

这一团在肺部阻滞的能量，导致身体的大循环受阻，身体呈现上热下寒的格局。

我的想法是建能量以及疏通。

建立能量有四味：人参、红枣、生姜和炙甘草，这里有寒饮，人参会加重，红枣更倾向补血，因为枣的甜味，更易挂住身体里的寒饮，所以选用姜和炙甘草。炙甘草能快速补充津液，而姜能迅速生发脾胃动力。

有寒饮停在中焦，有两条路走，一条是向上向外通过汗出这条路，一条是通过小便，可以双管齐下。

选择有气化的作用的药物：选用桂枝和白术

现在要利小便：选用茯苓

肺痈、黄痰有热：半夏降逆化痰，加上细辛疏通肺部的孔窍，麻黄最后打开城门把水和热等输送出去。

加上身体处上热下寒，需要一味向下拉的力，把热往下拉。具备这个势能的有生石膏、茯苓和白芍，考虑到病家热不明显，选用其中的茯苓和白芍。白芍的阴润有助于将气化的能量化合为水，病家小便不利，则加大利水的力度。

考虑到有半表半里的证，还可以加一味柴胡，疏通半表半里和上焦。

如果是我组方：干姜、炙甘草、桂枝、白术、茯苓、麻黄、半夏、细辛、白芍，柴胡

这时对照医圣张仲景的小青龙汤，小青龙汤有干姜、炙甘草、桂枝、麻黄、半夏、细辛、白芍、五味子。

我组的方子多了茯苓白术和柴胡，这些对病家的问证，加上这三味是可以的，但少了一味重要的药——五味子。

医圣为何要加五味子呢，五味子性味酸，酸则有收敛之力。对于人体而言，咳嗽是一次次强行的宣肺和解表，这很耗元气。

方子中的药物有不少也是宣散气化剂，从身体的角度，它本来就已经被咳嗽耗去了不少元气，现在的药物仍然需要宣散，考虑到要呼也要吸，“一呼一吸之谓道”，那此刻就不能一直宣散，而需要有收敛的药物，这里就用上了五味子。五味子比较酸，说明收敛的力量较强。

这里看到医圣的高明，在合乎道的层面，紧贴着医道，这即是法度。