成为家庭医生已经一长段时间了。
先科普一下平时所说的感冒是指“普通感冒”,又称“伤风”、急性鼻炎或上呼吸道感染。感冒是一种常见的急性上呼吸道病毒性感染性疾病,多由鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、腺病毒等引起。临床表现为鼻塞、喷嚏、流涕、发热、咳嗽、头痛等,多呈自限性。大多散发,冬、春季节多发,季节交替时多发。
——题记
表姐的小多多生病了,嗯,就是感冒。
千里救急,因为她离我两千里远。
遂让她填问诊单,如下——
病家:多多 五岁零九个月
刻脉:阳脉 100下
主诉:感冒、鼻塞、发烧
半表半里:一会冷一会热、口苦、咽干、口渴、心烦、胃口不好不想吃饭、恶心想吐、眼睛干涩痒
表:低烧、夜间入睡后出汗、身体普遍出汗、怕冷、鼻塞、流涕、呼吸憋闷、偶尔咳嗽、咽痛、喉咙正常、小便一天六次
里:喜欢喝冷饮、大便一天一次、颜色正常、屁臭、唇口容易干燥、说梦话、多梦
望诊:面色发黄、发黯、枯槁
我看了一下问证单,心里已有数了。
没等我说,表姐告诉我,她总结多多发烧有个规律,如果早上发热,肯定会烧起来,今天早上额头有点烫。多多体质差,经常感冒、发烧、嗓子痛。
我出了方子:柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、红枣、白芍、枳实、大黄、生石膏、连翘,两副药。
表姐求情:“小孩吃中药有点难,只吃上次你送我的小柴胡颗粒剂行不?”
我非常直接地拒绝她:“不行。他体内积食不去,是他反复要发烧的原因。”
表姐:“他有积食吗?他舌苔挺好的呢,也没有口气,大便也正常。”
我:“那是你觉得正常。面色发黄、发黯、枯槁,这是不正常的色啊。说梦话,也是身体有瘀堵啊。屁多屁臭,也是不正常啊。唇口容易干燥,梦多,都是不正常呢。”
表姐:“多多比较敏感,如果白天有什么事情刺激了,晚上就睡不稳,爱做梦。昨天下午上足球课,和小朋友踢了比较激烈的球赛,晚上说梦话都是足球赛。是不是说梦话和这个因素有关?”
我:“那是外因,内因还是身体有瘀堵。”
表姐:“好的,听你的。这个方子抓两幅,每天一副,三次?”
我:“嗯,试试去吧。”
晚上反馈过来——
表姐:“中午熬好了药,对了,抓药时姜半夏和生石膏,药师让减半了。午饭后、晚饭后各服一次,下午拉了一次,稀的。中午体温37.5度,晚上37.4度。鼻塞、流涕、打喷嚏,感冒症状更明显了。脸色也不好。从早上一直说肚子痛,肚脐下面。这是个老毛病了。上午精神不太好,不想动。没有食欲不想吃饭,说肚子痛。”
我回了三个字:“再等等。”
表姐打字过来:“对了,忘了问饮食有没有忌口了,牛奶、酸奶、鸡蛋这些可以吃吗?”
“当然不可以。”
“只喝粥?”
“对,等他病解了,才可以少吃。”
“好的,遵医嘱。”
“明天早上再告诉我他的情况哈。”
谁知,第二天我忙了一天,也忘了问她哈哈的情况。等我想起问她时,她微信过来:“正准备给你汇报,今天娃明显好转了。开心。”
“对吧,要稍微耐心地等待一下:”我回之。
“早上起来体温37度,下午睡醒后36.5度,完全正常了。还有打喷嚏、流鼻涕。清水的和粘的都有,白色的。精神也好了。下午大便是软的。”
“多谢啦,神医。”
“把生石膏拣出来,继续喝完第二幅呗。”
“今天已经熬了第二幅了。中午晚上都喝了。还有明早一次。”
“好,喝完明天早上的就不用再喝了。”
“太谢谢你了,这次如果不是找你看病,恐怕又要进医院了。真太感谢你了,有你真好。”
回到问诊单,分析如下——
病家:多多 五岁零九个月
刻脉:阳脉 100下
主诉:感冒、鼻塞、发烧
半表半里:一会冷一会热、口苦、咽干、口渴、心烦、胃口不好不想吃饭、恶心想吐、眼睛干涩痒
表:低烧、夜间入睡后出汗、身体普遍出汗、怕冷、鼻塞、流涕、呼吸憋闷、偶尔咳嗽、咽痛、喉咙正常、小便一天六次
里:喜欢喝冷饮、大便一天一次、颜色正常、屁臭、唇口容易干燥、说梦话、多梦
望诊:面色发黄、发黯、枯槁
从脉上看,阳脉。
一会冷一会热,这属于“往来寒热”。心烦、胃口不好、恶心想吐,则属于“嘿嘿不欲饮食”“心烦喜呕”,柴胡四证,这里已有三个,已经非常典型了。
低烧,说明身体有热,口苦、咽干、口渴、咽痛,喜欢喝冷饮,也是说明身体有热,表里都热。
为什么大小便都正常,也没有口气,为什么还是断有积食呢?
唇口容易干燥、说梦话、多梦,以及望诊上看面色发黄、发黯、枯槁,平时体质差,经常感冒、发烧、嗓子痛。这些说明身体有积食。有时候虽然大小便正常,但也可能”通而不畅“,这是什么意思呢,就是没有真正把身体不需要的垃圾排干净。
这个有个证”怕冷“。怕冷是一种津液虚的表现。怕冷和怕风还不太一样,怕风是在室内,其实没有风,但你感觉有一阵阵风往身上跑,你生出一种虚怯的反应,这说明津液是真正的虚了。但怕冷则可能由很多种情况引起,一种是表不解,导致外表津液虚的怕冷;一种是身体体表的确是能量不够的津液虚(比如桂枝汤证);一种是温病的怕冷。不严重的温病往往是里面热,体表感觉并不一定热,如果热烧不出来,一般只是不恶寒;当然,严重的温病是表里俱热的;轻微的温病,患者甚至有怕冷的现象,只是这种怕冷并不感觉需要多穿衣服。
临证上,判别是温病和不是温病更重要,有没有热更重要。
温病体现在脉象上,如果脉象上呈现亢躁的、有力的、快的,这样偏热的脉相,一定要当温病治。如果是温病,那就应用麻杏石甘汤、白虎汤、承气汤这些温病方,什么都不要想,取大局。如果温病还去用桂枝、生姜,甚至很多补津液补能量的药,肯定好不了。
这里虽然有表证,比如怕冷、鼻塞、流涕。
“鼻鸣”是感冒的常见的症状,人体的气血大量往体表走时,壅塞多余的气血自然会上冲到头部,就会形成鼻腔充血,于是鼻塞鼻鸣,同时也能阻止寒气进入肺部,人体就是这样设计的。
现有又有一个问题,为什么太阳中风有汗出还会鼻鸣呢?汗出了不等于邪气就一定能解掉;再者,治感冒时微有汗出才会解,如果汗出多了,精气过多丧失,正气消耗,不但不解,病反而会趁机深入。邪气不去,气血自然还是会大量的往体表往头部走,所以还是会有鼻鸣。这个汗出多不是自己感觉得多,而是相对于自身的气血水平的多。而流涕是人体启动的”水冷“模式,说到底,这些反应都是人体为了自保设计的反应。
这里很重要的是,要明白大局是温病,病位在半表半里,也就是柴胡证,又是瘀堵导致的温病,所以处于大柴胡加生石膏,考虑到咽痛,加了一点连翘。当然不加连翘也行。因为往往大局解决了,身体就会自我解决小问题。
多多两剂药而解。
附录我参柴胡病的此篇文章
《大柴胡汤方》
《伤寒论》第103条:太阳病,过经十余日,反二三下之。后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 生姜五两(切) 枳实四枚(炙)大枣十二枚(擘)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方,加大黄二两;若不加,恐不为大柴胡汤。
用了下药造成误治,柴胡证仍在的话,先给小柴胡汤。服了小柴胡汤后发生了“呕不止”的情况。呕不止是剧烈的呕吐反应,区别于小柴胡汤的“喜呕”。且有“心下急”,心下是胃的区域,感觉急结,里面有食物堵住了。这都是因为患者有柴胡证,本来就上下不能交通,同时又有宿食积滞,堵在了胃肠里,于是形成了少阳和阳明的合病,此为大柴胡汤的方义。
柴胡类方剂是少阳病的主要方子,少阳病的总纲是少阳之为病,胃加实也。核心要点是胃弱导致。
现在来了解一下人体的能量运行——人体吃进去饮食,脾胃将其气化为能量。气化的阳性热能以往上同时往外的走势向体表散发,就像喷泉一样。人体气化出去的能量只能是一部分,喷泉没有完全喷射出去的水还要再回落下来,从体表回归于三焦的网膜系统,然后下行。下行的有能量物质,也有代谢后的废水。能量物质在以肾为中心的下焦元气系统保存起来,废水则为尿液通过膀胱排出去。肾保存的能量物质又可以再次气化上行,成为小肠和脾胃消化食物的动能,也成为人体的应激能量,再次上行为气化循环。这就是人体的能量大循环。经络学里说脾经胃经为里经,肾经膀胱经为表经,也符合此循环之定义。
半表半里证的实质是脾胃弱了,气化无力了,里外上下的循环痞塞不通,邪气便结于半表半里这个中枢的位置。
邪结于胁下和胸中这两个区域形成“胸满胁痛”。为什么在这两个区域呢?从位置而言,可以这样来认识:胸中是气化能量出表的中间区域;胁下是回收能量下行的中间区域。胸中结滞则有胸满。胁下这个位置是躯壳内的空腔离体表最近的地方,只隔着薄薄的一层肌肉,里面结滞住了,便会投射到胁下的体表神经产生感知。
邪陷于半表半里,正邪在表里之间交争。当正气稍胜时,驱逐病邪,同时也携带能量往表走,人体便感觉发热;反之,驱逐病入里,人体便感觉发冷。这就是“往来寒热”的原理。
“心烦”是因为上焦有热。人体正常的模式应该是下热上寒,也就是《易经》里的泰卦的格局,下阳上阴。为什么要这样呢?因为下面是阳,阳主上行;上面是阴,阴主下行,便形成了上下交通,此所谓阴阳交泰。气化物质由下往上升,升的过程中渐渐冷却后,凝结为有形物质往下降,回归下焦;下焦通过元气的作用再次将有形物质转换为无形能量上行。这是用阴阳的运行来理解人体大循环。当因脾胃虚而痞塞不同的时候,人体上部的能量不能下行,于是郁积而生热,便为心烦;人体下部得不到回收能量的补给,便会变冷,于是形成了上热下寒、上阳下阴的局面,也就是《易经》里的痞卦,上阳下阴便会阳更上阴更下,于是阴阳就离绝了。此为少阳证里面蕴含的易理。
“喜呕”,胃弱了,不能接纳食物。心烦和喜呕合参才是少阳四证之一,单心烦或单喜呕不能断为少阳证。
“嘿嘿不欲饮食”也是此理。“嘿嘿”二字的含义历来有很多解释,有说头晕得;也有说是胃里不舒服的呻吟声。这都对,总之关联的是脑系和情志的反应。有时候不想吃饭只是不想吃,有时候则同时会有情绪上的难受。这就是少阳证常见的反应。
此为柴胡四证。在临证上只要有四证具其一,便可作为少阳证来治,不必悉具。
这在《伤寒论》里是特例,其实也不算是特例。《伤寒论》的辩证精神是多个证合参来锁定答案,因为单一证永远具有多重指向性。比如心烦,阳明病、太阳温病、少阳病都会有心烦,心烦和喜呕合在一起才能锁定少阳病。这是《伤寒论》伟大的地方,也是其治愈率远远高于普通医学的关键点。为什么这里四证具其一就是少阳病。因为一证便是两证,同时有两个条件,而非单一条件。比如往来寒热,是寒热两个条件合并在一起,并且交替出现,而非单一条件。
大柴胡汤是小柴胡汤合小承气汤的加减方,为少阳阳明合病主方。用于少阳病将转属阳明病者。既然是少阳阳明的合病,阳明如何治呢?在方后的加减法里有提到,大柴胡汤是要加大黄二两的,没有大黄不成其为大柴胡汤。枳实加大黄,已经略具承气汤之意了,只是没有厚朴芒硝,用药的量也轻些。
大柴胡证的热是在中下焦,主要表现为便秘或腹泻,所以只是“郁郁微烦”,区别于小柴胡证的上热心烦。
大柴胡汤是小柴胡汤去了人参炙甘草,加了芍药、枳实和大黄组成的。这是虚和实的区别,小柴胡汤在脾胃问题上是以脾胃弱津液虚为主;大柴胡汤是肠胃实,堵住了。
少阳病的四个主证,心烦也好,胸满也好,呕吐也好,头晕也好,包括兼证口苦、咽干、目眩,都是上逆的症状。为什么吃了柴胡类方都能好呢?先且不说柴胡是不是真的有那么升提,本身上逆的证是人体通过向上的趋势来驱邪,顺势而为就应该升提来解决。《伤寒论》里所谓病在上从上解,病在下从下解;病在表从表解,病在里从里解,说的就是这个顺势而为的大原则。惧怕柴胡升提实质上就是一种对抗人体,而非顺应人体的治病思维。
柴胡这味药,香气平和,煎的时候不易闻到,尝的时候才有。这种香气没有白术之厚,没有桂枝之散,没有白芷花椒之辛扬,而是居中,不偏不倚,所以疏通的是半表半里。柴胡还略微兼有一些辛凉和苦味。辛凉则能透表;苦则能降下,所以柴胡兼能疏通表里上下。经方里作为主药的药,都有其不可替代的属性,柴胡所禀的居中之性便是,是极其难得的。
柴胡量大则散,量小性升,其升阳与升麻相似,故常相配伍,但柴胡善升达肝胆生发之气,亦能梳理气滞,振奋中土以升提脾胃清阳。而升麻重在升提脾胃清气,故张元素说:“补脾胃药,非此阴用,不能取效。”
枳实这味药是橘类的幼果,其味香烈而苦辛,是破气药,上能破胸之气满;中能消痞导滞;下能破大肠之气闭气结。和厚朴作用相近似,只不过厚朴温厚,枳实峻烈。厚朴味苦走下,气厚也走下,在经方中主要用于除腹满;枳实主要用于去胸满。二药常同用。
加芍药是引津血下行,且去腹痛;加枳实、大黄是泻肠胃之实。
去了党参炙甘草是因为肠胃有积滞有热,所以不用这种滋补的东西,只保留大枣和生姜建中。用生姜是因为有呕,当然也是因为胃的功能弱。大柴胡汤的积滞不同于承气汤证,大柴胡汤有胃虚,主胃虚不能运化的瘀而生热;承气汤是真正的实热证的积滞,所以大柴胡汤里可以有生姜。在临证上,如果热象明显,或胃口好,生姜也可以去掉,甚至可再加生石膏,只留大枣建中即可;如果水饮明显,则可以将生姜换成白术;如果肠胃有腐浊,可以将生姜换成藿香佩兰。如果有大柴胡证且寒象明显,是寒积的肠胃积滞,则可以将生姜换成干姜。经方要如此灵活加减才更能效如桴鼓。
柴胡汤之所以运用广泛,首先是因为半表半里所主的区域太大;其次,当三阳合病的时候,是治从少阳的。当同时具有太阳证、阳明病和少阳证的时候,只要治从少阳都可以治愈,这又大大的增加了柴胡类方剂的使用频率。
大柴胡证的临床治疗汗出表不解,邪热侵入半表半里,瘀滞于上腹肋脘之间,胃气壅滞,升降失常而发生的胀满疼痛、恶心呕吐、口苦苔腻、口中异味、尿黄便秘等症。常遭遇的病证是属于阳、实、热的胆胃综合征和肝胃综合征。
大柴胡之所以能如此广泛的运用,同时也是因为有半表半里证,同时又有下焦瘀滞的局面非常多见。这种下焦瘀滞不仅限于肠胃积滞,也包括瘀血。目前大家多肉多酒、少动熬夜、体质肥胖而引起的高血糖、高血脂、高血黏、高血压、性功能减退、月经失调等。
经方大家胡希恕很擅于用大柴胡治疗各种疾病,甚至有“大茶壶”(谐音)的外号。胡老常用大柴胡治疗哮喘、心血管疾病和肝脏的疾病,因为这些疾病往往伴有瘀血证,大柴胡里的芍药和大黄能下瘀血。当然,可以再加当归、川芎、丹皮、桃仁类去瘀血的药,显效更快。
最后申明:此证此方此分析,都是我的一家之言,也仅限于一人一方,请勿试药,试药后出现的一切后果自行负责。
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