《大局是比较出来的》
文：一瀛
古中医的精髓之一，抓大局算一个。那何为抓大局呢？就是看到核心问题，那个问题是导致其它问题的根本，也可以说解决了这个问题，其他问题应运而解。大局是比较出来的，相较而言的。
分享一个医案。
医案一：
我大侄女的，刚刚考完高考，这次来北京过暑假，趁着上大学前，把身体调好来。
主诉：阵性头痛、呼吸不畅、打嗝、眼睛酸痛
脉：右强左弱，相处比较大，一分钟跳81次
证见：心烦、恶心想吐、两肋按痛、怕冷、胃区有痞结感，打嗝次数一天很多次、便秘（大便两三天一次）、大便粘马桶、放屁臭、大便量少、大便急迫、大便不爽拉不干净、腹部发硬、腹胀、唇口容易干燥、手脚汗多脱皮、吃得多反而瘦、皮肤干燥有鱼鳞纹、容易惊醒、多梦、很少运动
在高中她的重心就是学习。从高一开始，到校七点一时，要上晚自习，夜里十点二十下课。每周只礼拜六晚上学校放假，逢一个月放一天整假。这种节奏一直持续到高考考完。
为了赶时间，大家都骑电动车，同时也几乎没有体育课，据说连去上厕所都是在浪费时间。可想而知，运动极少，但因为要学习，能量大量往头脑那里调，在食物上，她尤其喜欢冰的，口味重的，以及辣条、薯片等一些香的刺激性的。这种生活持续了三年。
见她舌头，几乎无舌苔，此为津液虚。她说起几年不跑长跑，但学校运动会她突发奇想报了一千五百米，跑起来就天昏地暗，她感觉眼冒金星，同时特别想吐。她一想，不能在赛道上吐，硬生生地憋下来，之后她就开始打嗝，气短，总觉得胃里有东西在。
从能量上看，脉右盛左弱，也是上盛下虚，看她的这三年的生命状态，也合乎上盛下虚。
打嗝，要么是胃弱，要么气滞，她兼而有之，舌上无苔，也是津液虚的一种表现。
胃区有痞结感，她感觉到胃里有东西，说明胃这里是有瘀堵的，堵在中焦。大局落定在此，再看其它证。中焦堵住，那么能量下不去，导致大便不好，便秘，大便量少，大便不爽拉不干净，也就自然而然。同时因吃得多，但大便量少，积聚在肠胃，时间一长，难免不发酵，因此屁臭也是自然而然，腹部硬也是正常。
胃里有瘀堵，有心下痞，那么呕心想吐也是正常的反应。
心烦、呼吸不畅、打嗝、发胀，推断为有气滞。
出方为：生姜、干姜、党参、炙甘草、黄芩、黄连、半夏、厚朴与枳实，一共九味药。
虽然也有瘀血证，但相较而言，不紧急。因此第一次处方，不去瘀血。
虽然里实也非常明显，但我推断这是因脾胃堵住，以及心下痞导致，因此不用大黄芒硝这样的泻下药。
昨晚喝了半剂，今天她去天坛公园玩，说是在公园的蹲便里拉了一池，肚子咕咕叫的，起初是黑色的很多大便，后来出来的腹泻。拉完出来，正巧外头有古树，她说她能闻到气味了。她说她很久很久不能深呼吸了，但今天她深深地吸气，又深深地吐气。之前总觉得堵住了，呼吸不畅。另外，喝了这半剂药，不打嗝了，反而是放屁，一个接着一个，放了数不清的屁，她说巨臭，幸好是在公园空阔的地方，不然可尴尬了。
这半剂药印证了我的推断，没有用大黄芒硝，身体推出胃中之物，心下之痞，能量能够下行，大便自然就下来了，之前是一直被胃里瘀堵和心下痞牵制了能量。
如果用大黄芒硝呢，当然也能下来。但我想能不能不妄为，就帮人体卡在胃里之物和心下痞这件事上助力一把，看看能不能启动身体的开关自行排大便。另外她的阵性头痛、呼吸不畅、眼睛酸痛都没有了。
我把我看到的觉得最核心的问题，用药去助人体一把力，结果印证了我的想法是对的。
刚才她问我，“姑姑，是不是对药感恩，效果就会更好啊？”
“当然了。”
“昨天晚上喝药的时候，我对着药一直默念着感恩感恩。所以半剂药效果这么好。”
“感恩就是一味药引子呢。”
喝完这三剂药，再随证治之，瘀血这事是下一阶段的主要方向。
关于舌象，其实《伤寒论》里并无涉及太多。但上次上希彦老师的《金匮要略》课，他给我们讲看舌头，重要的是看舌头的肉的质地，而不是看舌苔的质地。看舌体看两个东西：一是颜色，二是质地。颜色是红的，颜色偏明亮的红，是偏热证的，暗暗的，发乌的红，有可能是瘀堵，不一定是热证。颜色偏淡偏白的是寒证。舌头的质地，粗糙的，是热证，舌头的质地感觉嫩得像豆腐一样，是寒证。
另外舌苔，舌苔的颜色不是最重要的，舌苔的质地最重要。舌苔淡淡的，浮薄，软而细腻，像豆腐上的一层霉一样，质地感觉特别的软弱，这种是寒证。如果舌苔感觉特别的粗糙，生芒刺，这是热证，粗糙厚腻是实证，尤其是舌苔根部的厚腻，是肠胃不干净。
无论舌苔还是舌体，质地比颜色重要，颜色次之。
再看舌头大小。舌头胖大有齿痕：说明比平时体积大，为热证或者实证，里面有瘀堵或者湿气，瘀血、肠胃不干净都有可能，也有可能是热证。舌头比平时小：为津液虚，是能量不上行，津液少，舌头变小。
而地图舌，斑驳舌。舌苔只要开裂如地图，是中焦脾胃虚的一种表现。如果又开裂又地图舌，同时舌苔还很厚腻：中焦运化不好，脾胃弱，同时还有瘀堵，甚至于有瘀热，脾胃弱和瘀热可以同时存在。
但辨证的精髓是整体看，整体分析，而不是局部看，局部分析，单一的点容易错，单一的证有多重指向性，所以要整体来分析舌头，就可以抓住大方面是偏热还是偏寒，偏实还是偏虚。特别的东西不要去关注，抓住整体，大方向就有了，方向选对了，药就有效。（此为希彦老师讲课内容笔记摘抄）
再讲一个医案，也是这两天的。
医案2：
病家男，脉细数，一分钟脉跳90次
主诉：左肋骨与心窝平行位置用手按有疼感，面朝下平躺时，左肋骨也有疼感，早上起床尿急、比以前屁多
证见两肋按痛、怕冷、小便不适、每天起夜一次、大便颜色深，一天一次，屁多、呼吸粗重
他是单位的二把手，一直上不去，但他呢，还是心有抱负，大概率是有气滞的。再看他左肋骨与心窝平行位置用手按有疼感，面朝下平躺时，左肋骨也有疼感，加上屁多，就断了他的大局为气滞，四逆散主之，加上元胡和香附。
能量上来讲，他脉细数，一分钟脉跳90次，断他是阴虚阳亢。
出方为柴胡、枳实、白芍、炙甘草、生地、熟地、元胡、香附，共八味药，开了三剂。
吃了两副药，说是好了百分之六十，我告诉他可能第三剂喝完就好了，如果还有尾巴，那就再抓两剂。
刚才又发给我喝完第三剂，说是已经好了百分之八十，准备再去抓两剂。
他左边痛嘛，他说：“左边的器官有心脏、脾胃、胰腺...我这病灶在哪个器官还是说是血血液的问题？”
答之，“是什么不太重要，重要的是把陷在那里的病邪排出去。把病邪请出身体，让它们从身体的牢笼中解放出来，让它们去它们想去的地方，各在其位，各安其安，这就是治病。”
他又问，“我这个方子通过什么渠道排出病邪的？”
答之，“身体决定在哪排就在哪排，这是由身体说了算的。身体有出汗、呕吐、小便和大便这几种排出病邪的通道。”
他说，“那就是正常的大小便了，这两天出汗没有特别变化。”
答之，“嗯，最重要的是出汗，大小便，这三个不正常久了就要得病了。”
他说，“上次我妈吃了你给我开的药，把我妈常年失眠的毛病给好了，现在长胖了。对你医术越来越佩服了。”
羞涩一笑。
想起四逆散，最近用得比较多。妈妈这次来北京，我给她的方子就是四逆散加上加了炮附子和三七的桂枝茯苓丸。
四逆散经常用来去气滞。
想起《大医至简》上一段话，摘抄如下：“原则上大局可以不止一个，但也不可过多，过多则说明辨证不明确，而且兵力分散，重点不明，问题是解决不好的，疗效势必掣肘。何谓多，常规来讲，大局问题在三个以内为宜。
在绝大多数情况下，抓大局的原则都是适用的。但也有极少数的情况，多个方面的问题都有，都势均力敌，难分主次，如果强行去分主次，便犯了主观之弊，所以在这种情况下也可能同时处理三个以上的主要问题；或者模就当模糊治；实在局面过于混乱，万变取其中，从中论治（常用四逆散和小建中汤）。因为在辨证原则上，客观是真正的前提。”
此处有相应。
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