《寒热也是核心问题》
文：一瀛
老师说，在临证时，阴阳寒热如果辨错了，疗效不要想好。确实是这样，等下分享的一个医案就在验证这一点。
我们知道，阴阳是指能量状态，阴是指能量虚衰，阳是能量足够。绝大多数情况，通过摸脉可以得到百分之八九十的准确率。还有百分之十左右，那就是摸上去弱弱的，看上去是阴脉，但未必就是阴脉，有可能是瘀堵导致能量过不去的导致的“假阴脉”，有“假阴脉”就有与之相对的“假阳脉”，就是摸上去脉管鼓鼓的，但仔细沉取发现空而无力，回弹力不足。
在能量上容易辨错，可能是遇到“假阴脉”或者“假阳脉”了。一般情况下，阴脉和阳脉还是比较好辨别的。
寒热上不能辨错，这更为重要。因为寒热上一旦辨错了，要不不启动排病，要不来回反复，要不往更不好的方向走。
分享一个最近的医案。
病家男，67岁，有肺上的比较久的基础病
脉一向弦紧，一分钟脉跳85次
证见：心烦、很不容易出汗、穿得比别人多一点、流涕、咳嗽、有痰（有时咳不出，昨天咳出一点，有陈旧的血）、每天起夜四次、小便频，但量少、触诊肚子、手脚、身体都热、喝热水
从心烦、很不容易出汗、小便频，触诊肚子、手脚和身体都热，脉数，推断为表热，用麻杏石甘汤。
半剂药，出了微汗，体温往下降，感觉到轻松。
喝完剩下半剂，没有汗出，同时也不解大便。病家自己用艾泡脚，泡到微微汗出，烧不退。
人缩缩的，感觉乏力，昏昏欲睡，高烧，走不动路，咳嗽难受，没有力气咳出，但身体自发咳嗽咳得感觉喉咙有破损。脉细，一分钟跳88次，说话小的只有自己能听见。推断第一个方子判断有误，这一次回到能量上。
于是选择治肺萎的方子麦门冬汤加生石膏。
麦冬、西洋参、生甘草、杏仁、大米、大枣和生石膏，一剂下去，拉出一通大坨的臭大便。拉出臭大便后，中午39.8度，这时体温降了一度，38.8度。
告诉病家，如果精神还好就不用太担心，本来发烧也是人体在排邪。
第二天早上，病家又排了一次，稀的。体温降到38度。
如果温度还没降，在原方的基础上加大生石膏的剂量。另外喝药前，加上一个请病气的仪式。如果麦门冬汤同时加大生石膏后仍没有退烧，说明此路不通，思路要换，病家很可能不是真热，而很可能是真寒假热。津液虚，又里寒，决定用甘草干姜汤为主方。
甘草干姜汤，也是治肺萎的方子，是治虚寒型的肺萎。
《金匮要略》讲，肺痿吐涎沐而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜二两(炮)
上(口父)咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
其主要证状为肺痿吐涎沫，不渴，遗尿，小便数，眩，多涎唾
其核心为津液虚，是虚寒，用甘草干姜，寒去了，津液自然就生成了。像这种治阴寒型的肺痿，不需要治肺。只要抓住虚寒型的缺津液这个大局，用甘草干姜汤就能解决问题。
病家很可能是虚寒型的肺萎，病家补充了一个信息，今年有了古中医，一次吊针也没挂。往年最少五六次，一次半个月左右。这样的频率已经维持了很多年。
有了这个讯息，进一步确认，病家的舌头是白色一层覆盖，厚腻，加上不渴，要喝热水，大概率是阴寒，用甘草干姜汤，考虑到胃口不好，舌头白腻，于是加上白术和红枣。
病家有了请病气的真心实意，心理有了微妙的变化，变得配合和积极多了。那是很好的转变，需要有这个治病的仪式感。
半剂药服下，体温逐渐往下降，从将近四十度降为38.5度。
方向对吗？对吗？仍没有完全退烧到正常的37度以下。
如何判断方向是否对？
记得老师在讲如何判断疾病是进还是退，有一个很重要的参照，就是观脉。“如果说原本脉象诸如紧、硬、躁的，现在变得柔和，哪怕脉象貌似变得比原来弱一点，也是病在退；而脉象变得诸如更硬、更弦、更亢躁，这是病在进。”
从脉象上看，摸脉从之前的弦紧变成了和缓，之前是像一根拉紧的琴弦，但当下寸关尺很清晰，整个脉明显得变得柔和了，松弛了。
从这个层面上来说，这就说明方向是对的。
另外就是嗜睡。这些天时不时地都在睡觉。了解到之前已经很长一段时间一直都睡不好，每晚总要起夜好几次。
还有就是咳嗽，之前觉得喉咙有东西，但无力咳出，但自从大量建能量后，咳嗽不再是干咳，而是能够咳出痰来，咳嗽次数减少很多。
唯一还在的是发烧，想起老师讲过，很多的大病吃了药之后出现发高烧、发皮肤病这样的反应，往往是人体免疫力增强开始排病的瞑眩反应，病就会快速的向好。
很有可能是这样。有个细微的感受是鼻息不烫而是体表烫，也没有口苦咽干，说明热在往外走往表走，是人体有能量了要往体表排病。
第二天一早传来讯息，“今早喜人的转变，刚才脉70，体温37.5度，鼻息不烫，趋于正常。这几天喝药，很爱睡觉，放心地睡，心情不同，睡也宽了心。”
在原方的基础上，加少许炮附子。
这一剂药下去，体温又窜到39度。
病家的家人发信息来，“我们都不慌的，我们觉得会有一个打仗过程。甚至体温高些低些，都可以，听身体的。也这么和他说的，久病之人，体内打了那么多吊针，不会说排完就排完。今天还能和我们聊几句，这也是好现象。我在想，今天煎了一剂药，一会儿还来煎，隔几小时就喝一次好不好呢？持续提供粮草，让身体持续有力气去排病。”
“那这次不加炮附子看看。”
“为了他的情绪更稳定些，我们甚至减少量体温、摸他，或者摸脉。炮附子君上场，战斗激烈起来。对他这种弱弱的，就先用温柔版打法。刚才费了很大力，排了臭臭的黑黄色大便，不是稀的。”
“好的，有道理。”
“附子，就像你打扑克的大小王，有附子，打起来就嚣张。没有大小王，小心又慢慢打，也会顺顺当当。一会儿，他自己来句莫名其妙的比喻——一对7，红黑桃，胸口有两层热。他刷抖音呢，听的都是军事，跟自己八竿子打不着。他也在逐渐转移注意力。另外咳嗽少了，呼噜声比以前小了。”
“这细微的变化，也在说明里的瘀堵少了。”我说道。
收到了发来的照片，病家正坐在床上，蛮精神地看手机。
这里有一个要点是关于“真寒假热”与“真热假寒”。
《大医至简》上讲，“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。这里说的是里外阴阳不交通的情况。患者感觉身热，能量气血都在体表了，如果不能往里回转，里面就更空虚了，里面就寒。所以这样的患者虽然体表发热，却还是感觉恶寒，且欲加衣服盖被子。有时候患者是里热，外面却感觉怕冷，因为热郁在里面出不来，这种情况虽冷，却不愿意多穿衣服，甚至还想脱衣服。
这种不循环的情况常常是因为体内有饮、宿食或者瘀血之类而成的。很多喜欢饱食的人，内则上火便秘，外则怕冷虚乏，就是这个道理。人体是一个不断运行着的能量场，一旦哪里有阻塞，上下表里就有可能不交通，阴阳之气便不能交接，就有可能会发生这种情况。治病求其本，以里为准，里寒则是寒证，里热则是热证，不要被表面现象迷惑。
《伤寒论》一上来讲的就是表里循环的联系，以及假热真寒，假寒真热的鉴别。后者是临证上容易忽视和出错的地方。”（《大医至简》第41页）
复习一下，这些话需要印在脑海里。
关于“真寒假热”和“真热假寒”的确容易出错。第一个方子出麻杏石甘汤，第二个方子是麦门冬汤加生石膏，都走的是清热方向，热没有清下去，说明方向不对，换方向，换到真寒假热的真寒这个方向上。古中医一直在讲，发现方向错了，赶紧回来，不要不撞南墙不回头，要回头。古中医永远有路可走。
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