妊娠高血压行剖宫产的麻醉属于高危麻醉。轻度原发性高血压妇女舒张压（DBP）<105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），通常无妊娠并发症。约10%高血压妇女表现为子痫前期，这些妇女和胎儿的死亡率最高。今日为大家分享一例重度子痫前期患者的麻醉思考。
病例摘要
主诉：停经30周，血压升高1个月。
现病史：患者于2021年3月22日行胚胎移植，孕早期予肝素抗凝，地屈孕酮片、黄体酮软胶囊保胎。停经18周胎动，孕期建卡产前检查，胎儿颈后透明带（NT）检查、唐氏筛查、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）均未见异常。1个月前发现血压升高，于当地医院解痉、降压、促胎肺成熟、纠正低蛋白血症治疗，血压控制欠佳，最高达170/100 mmHg。半月前开始伴视物模糊，无心慌胸闷，以“重度子痫前期”收治入院。
既往史：既往血压正常，2014年人工流产术，2021年行宫腔镜检查。
辅助检查
胸部彩超：双侧胸腔积液，左侧2.0 cm，右侧2.6 cm。
腹水彩超：腹水深2.0 cm。
手术当天复查腹水彩超：积液声像4.8 cm，较浅明显增加，胎儿舒张期血流部分消失。
实验室检查
D-二聚体：4.91 μg/ml，纤维蛋白降解产物：37.56 mg/L，血小板：143×109/L，血红蛋白：144 g/L，C反应蛋白略高；谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）均在正常值范围；超敏肌钙蛋白T：由24.69 ng/L降至17.32 ng/L。
麻醉过程
术前情况：患者一般情况可，完全失明状态；胎位为横位；术前血压170/100 mmHg。
21:40 患者入手术室，连接心电监护，开放外周静脉，吸氧，桡动脉穿刺置管。血压225/113 mmHg、心率98 次/min、血氧饱和度96%。
22:23 蛛网膜下腔穿刺+硬膜外置管、麻醉平面T6~S4、血压180/100 mmHg。
22:50 剖出一男婴，Apgar评分1 min 3分、5 min3分，体重1120 g。
22:54 给予呋塞米10 mg iv。
23:10 患者诉恶心呕吐感，嘱患者头偏向一侧，予托烷司琼2 mg iv。
00:00 手术结束，拔除硬膜外导管。
00:20 患者血压166/98 mmHg，患者未诉不适，送回病房。
入量：复方电解质500 ml、钠钾镁钙葡萄糖500 ml。
出量：尿量600 ml，出血400 ml。
患者在术后第2、3天均用拉贝洛尔100 mg q8h，血压控制在140/80 mmHg。术后第4天出院，出院时血压122/84 mmHg，出院后一周视力恢复正常。
出院当天复查尿常规：尿蛋白+++，隐血+++，红细胞84.7个/UL ↑。
知识要点
一、妊娠期高血压疾病定义
1.妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg；尿蛋白（-）。SBP≥160 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。
2.轻度子痫前期：妊娠20周后首次出现高血压，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg，伴蛋白尿≥0.3 g/d。
3.重度子痫前期：子痫前期伴以下任意一项即可定义为重度子痫前期：（1）血压持续升高不可控制SBP≥160 mmHg、DBP≥110 mmHg；（2）蛋白尿＞3 g/d；（3）血肌酐≥90 μmol/L；（4）少尿≤500 ml/d或≤25 ml/h；（5）血小板减少＜100×109/L；（6）肝细胞坏死伴AST/ALT>2 N；（7）持续性或严重的上腹疼痛或右肋痛；（8）胸痛，呼吸困难，急性肺水肿；（9）神经系统症状：严重头痛且治疗效果差，持续的视觉听觉问题，深部腱反射亢进。专家建议，超出上述参数阈值的这些指标恶化也是重度子痫前期的诊断标准。
以下应视为重度子痫前期的严重临床症状或生物学指标
（1）高血压（SBP≥180 mmHg，DBP≥120 mmHg）。
（2）持续性或严重的上腹疼痛或右肋痛。
（3）严重头痛且治疗无效，持续的视觉听觉问题，深部腱反射亢进。
（4）呼吸困难，急性肺水肿。
（5）HELLP综合征：以溶血、转氨酶升高及低血小板计数下降为特点。
（6）急性肾衰竭。
HELLP综合征：（1）微血管内溶血：乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；外周血涂片见破碎红细胞，球形红细胞；胆红素≥20.5 μmol/L（1.2 mg/dl）；血红蛋白轻度下降，LDH水平升高最为敏感。（2）转氨酶升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。（3）血小板计数减少：血小板＜100×109/L，但要注意妊娠期血小板计数下降的趋势，当＜150×109/L时应严密观察。（4）子痫：在子痫前期的基础上新近出现的、不能用其他原因解释的癫痫大发作。（5）慢性高血压：妊娠20周以前即存在的高血压，或者妊娠20周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周。（6）慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压患者妊娠20周以后出现蛋白尿。
二、妊娠期高血压疾病的病理生理
1.血液系统：随着病情加重，有效循环血流量减少，因内皮细胞受损，血浆蛋白漏出和尿蛋白增加，可能增加低蛋白血症的发生率。
2.血流动力学的改变：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心输出量（CO）降低，外周血管阻力（SVR）升高。CVP轻度升高就可导致PCWP不成比例的升高。
3.血管收缩与舒张因子平衡被打乱，引起全身小动脉痉挛，使小动脉管腔狭窄、外周血管阻力增加从而导致患者脑、心、眼、肝、肾等重要器官的损害，如脑出血，脑水肿或精神状态的改变；心脏前后负荷加重及冠状小动脉痉挛导致心功能不全；视网膜小动脉痉挛致视网膜水肿或脱落；肝损害引起HELLP综合征；肾小动脉痉挛及肾小管微血栓栓塞，可使肾小球缺血，滤过率下降而引发急性肾功能不全；子宫内血管阻力增加，导致子宫血流量减少，胎儿缺血缺氧发育迟缓，严重时可发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥等。
三、重度子痫前期患者的麻醉管理
1.术前准备：（1）术前评估患者心血管情况系统的情况，如血压控制、左室功能和血容量状态。（2）呼吸方是否存在气道水肿及程度，是否发生肺水肿。（3）凝血方面注意血小板的数量及功能。（4）气道评估。（5）药物方面是否使用了硫酸镁和降压药等。
需要做哪些检查？
（1）血镁监测：对肾功能不全的患者，要严格检测血镁以防止镁中毒。镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继而出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清等。
（2）全血分析、凝血5项检查。
（3）肝肾功能：检查肝酶、血肌酐、尿素氮、白蛋白、尿常规等全面评估肝肾功能。
（4）血气分析。
2.麻醉方式的选择
（1）椎管内麻醉：无禁忌证首选椎管内麻醉，一是可以避免全身麻醉中常见的困难气道，反流误吸的风险；二是应激反应引起的相关激素变化可趋于稳定。
（2）全身麻醉：在患者血流动力学不稳定、HELLP综合征、严重并发症如心衰、肺水肿等未能控制者、手术预计时间过长、凝血功能障碍、已经发生子痫及抽搐的情况下建议气管插管全麻。围术期注意评估和处理困难气道，避免发生反流误吸以及胎儿心肺的抑制。
3.术中管理
（1）心肺支持，避免缺氧：打开气道，面罩给氧8~10 L/min，监测血氧饱度＞94%。当血氧饱和度＜92%时，考虑肺水肿或气道阻塞，头偏向一侧，防止分泌物误吸。
（2）维持循环稳定：避免体循环压力过高引起心脏后负荷过重导致的心衰，肺水肿和脑血管意外等。还应避免麻醉后低血压引起胎盘或其他脏器的灌注不足。当静息时SBP≥160 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg并持续15 min以上时需要降压。
一线降压药：拉贝洛尔；效果不佳时可联合乌拉地尔或尼卡地平、乌拉地尔等。
升压药：麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等。
（3）降压治疗的前提是不能减少脑灌注和子宫胎盘的灌注，所以降压目标一般控制在144~155/90~105 mmHg。
（4）预防子痫发作：有上诉严重临床症状的患者，推荐产前给硫酸镁，降低子痫和胎后血肿的风险。产后如果没有发生子痫则不主张主动使用硫酸镁。起始剂量为4~6 g/dl，超过20 min给完。维持剂量为2 g/h维持至少24 h。若期间再次抽搐，追加剂量为2 g/dl至少3~5 min输完，无效考虑插管。
（5）液体管理：子痫前期的患者常伴肺水肿、脑水肿、心衰的风险，应严格限制液体入量。液体平衡包括总量平衡和晶、胶体平衡。如果没有持续的液体丢失如出血：液体总量限制在80 ml/h或1 ml/（kg·h)；产后24 h晶体液＜1500 ml。此外，除非发生尿潴留或肺水肿，一般不使用利尿剂。
（6）并发症的处理：弥散性血管内凝血为发生率3%~5%，立即使用晶体和（或）血液制品治疗（红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等）。
肺水肿的发生率为7%~11%。常表现为呼吸急促、心动过速、血氧饱度＜94%，肺部啰音等。查动脉血气+胸部X片。给氧+呋塞米20~40 mg iv.。
HELLP综合征予以镇静、解痉、降压，输注血小板。不建议使用糖皮质激素或血浆置换。
来源：麻醉课堂
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