超声引导下椎旁及肋间神经阻滞-超声系列课

超声引导下胸椎旁神经阻滞

（一）、概述

胸椎椎旁神经阻滞：将局麻药物注射在出胸椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体镇痛效果的一种方法。

（二）、应用解剖

胸部脊神经的解剖：

胸部脊神经共有12对，脊神经出椎间孔后走行于椎旁间隙内，分为前后两支以及交感神经。胸部脊神经的分支呈节段性，支配胸部、腹部和背部的感觉以及相应肌肉的运动。

胸段椎旁间隙PVS: 胸椎旁间隙其横截面近似三角形，为肋骨头和肋骨颈之间的楔形区域，后壁为肋横突韧带，前外侧壁为壁胸膜和胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔和椎间盘外侧。椎旁间隙向外与肋间隙相通，向内与椎管腔相通，向上向下与邻近节段椎旁间隙相通。椎旁间隙内含丰富的脂肪组织，其内有肋间神经、脊神经后支、肋间血管、交通支和交感链由于胸椎椎旁神经阻滞的位点在神经开始发出分支的位置，所以可同时阻滞前侧分支和后侧分支，以及各节段椎旁间隙并非一个密闭的腔隙，注射至该间隙的药物不仅可阻滞相应水平的椎旁神经，如果注射容量足够大，药液扩散至邻近的胸椎椎旁神经及硬膜外腔。

（三）、超声定位

超声引导下胸椎旁神经阻滞长轴扫描

超声引导下胸椎旁神经阻滞短轴扫描

超声下的基本操作

（四）、穿刺入路及方法

（五）、手术应用

1.在开胸手术中的应用　

 在开胸手术中TPVB可达到与连续硬膜外阻滞相同的麻醉效果，但对机体血流动力学的影响较小，可降低术后低血压、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。在慢性疼痛方面缺少相应临床试验的研究和调查。与单纯全身麻醉相比，TPVB可减少阿片类药物使用剂量，维持术中患者血流动力学稳定，在开胸肺部手术中能更好保护患者肺功能，促进肺部氧合，且术后可给患者提供更好的镇痛效果，缩短住院时间和减少住院费用。

 传统开胸食管癌根治手术创伤大，围手术期应激反应及疼痛较剧烈，采用多点超声引导下的TPVB能有效抑制围手术期应激反应，提高患者麻醉质量，降低术后疼痛强度。超声引导下单点注射局部麻醉药物质量分数0.5%罗哌卡因10～20mL即可产生多个节段的同侧躯体和交感神经阻滞，抑制手术引起的应激反应。

2.在乳腺外科手术中的应用　

乳腺神经支配为1～7肋间神经前支和外侧支及颈前丛、部分臂丛，有研究结果表明T1－5超声引导TPVB可满足乳腺扩大根治术术中及术后镇痛，明显降低乳腺癌术后慢性疼痛发生率，但存在阻滞效果不完善的可能性。Meta分析结果显示在乳腺外科手术中行TPVB可降低术后2～72h疼痛评分，减少术中及术后阿片类药物使用剂量，降低术后恶心、呕吐发生率，缩短住院时间，降低术后6个月慢性疼痛发生率。在乳腺癌手术中应用单次TPVB和连续TPVB患者术后24h内的镇痛效果相似。

   对乳腺外科局部手术，采用单次TPVB复合全身麻醉，如T3－4单次注射质量分数0.5%罗哌卡因20mL，术后可不常规应用术后镇痛泵，镇痛效果持续至手术后12～24h，尤其适用于日间手术患者。

3.在肝胆及泌尿外科手术中的应用　

   肝胆手术切口多在右侧肋缘下，此区域皮肤感觉神经纤维来自T5～T11，肝脏交感神经纤维支配来自T7～T11交感神经，支配肝脏包膜和肝内血管。华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科采用T7间隙持续TPVB，负荷量质量分数0.2%的罗哌卡因10mL，术后24h内持续输注6mL/h，取得了较好术后镇痛效果，减少了舒芬太尼用量。也有研究采用双侧T5－6TPVB复合全身麻醉用于腹腔镜胆囊切除手术，可提高术后镇痛效果，减少恶心呕吐等并发症。

（六）、展望

【据《Regional Anesthesia and Pain Medicine》2016 年4月报道】题：超声躯干阻滞新进展——证据回顾（作者 Matthew Abrahams 等）

躯干部外周神经阻滞被广泛用于手术以及胸或腹部疼痛疾病的麻醉和/或镇痛。美国斯坦福医学院的 Matthew Abrahams等曾在2010年通过系统文献回顾，并使用美国卫生保健政策和研究机构制作的系统给每个阻滞评分，总结了超声引导下躯干部阻滞。在2010 年之后，又发表了许多超声引导下躯干部阻滞的研究。并且，又有 3 个新的超声引导下阻滞被用于临床。为了提供最新的参考，Matthew Abrahams 等进行了新的系统性文献回顾，为超声引导技术补充了以下阻滞方法：椎旁阻滞、肋间神经阻滞、腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞、髂腹股沟/髂腹下阻滞以及胸大肌阻滞、腰方肌阻滞和腹横筋膜阻滞，并为每一项研究的方法学进行质量评分，之后根据可获得研究的数量和治疗为每种阻滞使用超声引导的证据进行评级。

新进展：自上个研究后，又发表了许多研究，尤其是椎旁阻滞和腹横肌平面阻滞，并新出现了3 种超声引导下阻滞方法（胸大肌阻滞、腰方肌阻滞以及腹横筋膜阻滞）。尽管部分相关的研究支持在进行这些阻滞时使用超声辅助，也有一些研究不支持。另有研究利用超声来改进我们对阻滞周围解剖的理解，并评估患者预后和并发症风险。

孙静 张尧尧 魏庆凤 张滢    编译

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