临床研究|前锯肌平面阻滞对心肺转流下胸腔镜心脏手术患者应激反应和术后镇痛的影响

前锯肌平面阻滞对心肺转流下胸腔镜心脏手术患者应激反应和术后镇痛的影响

熊梦莹 付婷婷 刘婧迪 王秀红 陶哲 陈世彪

南昌大学第一附属医院麻醉科

通信作者：陈世彪

Email: [e-mail]

基金项目：江西省教育厅科学技术研究项目（GJJ170035）

【摘要】目的 探讨前锯肌平面阻滞（SAPB）对心肺转流（CPB）下胸腔镜心脏手术患者应激反应和术后镇痛的影响。方法 选择2018年1月至2019年3月行CPB下胸腔镜心脏手术患者40例，男25例，女15例，年龄18～64岁，BMI 18～28 kg/m²，ASA Ⅲ级。采用随机数字表法分为两组：SAPB组(S组)和对照组(C组)，每组20例。S组于麻醉诱导前行超声引导下SAPB，在前锯肌表面缓慢注射0.5%罗哌卡因20 ml，30 min后测定阻滞效果，满意后实施全凭静脉麻醉。C组不做处理。两组采用相同的全凭静脉麻醉方法，术毕均行静脉自控镇痛。分别于麻醉诱导前（T₁）、CPB前（T₂）、CPB结束时（T₃）、手术结束时（T₄）、手术结束后24 h（T₅）抽取静脉血，测血浆皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）、血糖（Glu）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）的浓度。记录术中及术后24 h舒芬太尼的用量、苏醒时间、气管拔管时间、心胸外科重症监护室（ICU）停留时间、术后24 h的VAS疼痛评分以及术后并发症发生情况。结果 与T₁时比较，T₂—T₅时两组血清Cor、E、Glu、IL-6浓度明显升高，血清IL-10浓度明显降低（P＜0.05）。与C组比较，T₂—T₅时S组Cor、E、Glu、IL-6浓度明显降低，IL-10浓度明显升高，术中及术后24 h舒芬太尼用量明显减少，术后24 h静息和活动时VAS疼痛评分明显降低，苏醒时间、气管拔管时间、心胸外科ICU停留时间明显缩短（P＜0.05）。两组术后恶心呕吐、肺部感染、低氧血症、肾功能失代偿等并发症发生率差异无统计学意义。结论 对心肺转流下胸腔镜心脏手术患者实行超声引导前锯肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉，可明显降低应激反应，术后镇痛效果更好。

【关键词】超声引导；前锯肌平面阻滞；心肺转流；胸腔镜心脏手术；应激反应；术后镇痛

心肺转流（cardiopulmonary bypass， CPB）下胸腔镜心脏手术相比传统开胸手术，具有出血少、疼痛轻、创伤小、恢复快、伤口美观且并发症少等优点^［1］，但手术过程中仍存在有害刺激，会引起过度的应激反应^［2］。微创手术仍有切口且留置引流管挤压神经，可引起术后明显疼痛^［3］，而前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block， SAPB）可以阻滞T₂—T₉肋间神经外侧皮支，提供胸部前外侧壁的镇痛，减轻应激反应^［4］。为减轻心脏手术围术期的创伤应激反应和疼痛，周围神经阻滞联合全麻是目前临床研究的焦点^［5-6］。本研究探讨SAPB联合全凭静脉麻醉用于CPB下胸腔镜心脏手术对围术期应激反应及术后镇痛的影响。

资料与方法

一般资料  本研究经医院伦理委员会批准［（2018）医研伦审第（065）号］，所有患者签署同意书。选择2018年1月—2019年3月行CPB下胸腔镜心脏房缺、室缺修补术的患者，性别不限，年龄18～64岁，BMI 18～28 kg/m²，ASA Ⅲ级。排除标准：合并严重凝血功能障碍、严重通气功能障碍、严重肝肾功能异常、严重糖尿病等基础疾病，穿刺部位感染，对罗哌卡因过敏，慢性疼痛。剔除标准：术中改行正中开胸手术，SAPB效果不满意。

分组与处理  用随机数字表法随机将患者分为两组：SAPB组（S组）和对照组（C组）。S组行SAPB：在超声引导下识别右侧腋中线第五肋间隙、背阔肌、深部的前锯肌、肋间肌，当针尖达背阔肌和前锯肌之间的间隙时，缓慢注射0.5%罗哌卡因20 ml（图1），30 min后用冰冻盐水测定阻滞范围，T₂—T₉平面感觉减退视为阻滞成功，阻滞成功后开始全麻诱导。若感觉正常视为阻滞失败，剔除出本研究。C组仅实施单纯全凭静脉麻醉。两组采用统一的全凭静脉麻醉方案。

麻醉方法  所有患者入手术室后行常规监测ECG、BP、SpO₂，建立动静脉通路，监测MAP和CVP。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，经口明视插入相应型号双腔支气管（左）插管，定位准确后连接麻醉机行机械控制通气，双肺通气时V_T 6～8 ml/kg，RR 10～12次/分，单肺通气时V_T 5～7 ml/kg，RR 12～14次/分，P_ETCO₂维持在30～40 mmHg，I∶E 1∶2。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～4 mg·kg^-1·h^-1、瑞芬太尼血浆靶浓度3.5～4.5 ng/ml，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。术中根据BP和BIS调整丙泊酚、瑞芬太尼泵速及间断给予舒芬太尼10 μg，维持BIS 45～55。待ACT≥480 s后可转机，转机过程中维持相应的麻醉深度。CPB开始复温时泵注多巴胺6 μg·kg^-1·min^-1、硝酸甘油2 μg·kg^-1·min^-1。术毕将双腔支气管导管更换为单腔加强型气管导管，送胸外科ICU进一步治疗。所有患者术后行PCIA，镇痛方案：舒芬太尼2 μg/kg、氟比洛芬酯2 mg/kg、昂丹司琼0.4 mg/kg，用生理盐水配制成100 ml；背景剂量2 ml/h，锁定时间为20 min，单次追加剂量为2.5 ml。所有阻滞操作由同一位麻醉科医师完成，手术由相同的医师完成。

观察指标  分别于麻醉诱导前（T₁）、CPB转机前（T₂）、CPB结束时（T₃）、手术结束时（T₄）、手术结束后24 h（T₅）抽取颈内静脉血4 ml，采用ELISA法检测血浆皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）、IL-6、IL-10浓度；抽取相同时点的动脉血做血气分析。记录术中及术后24 h舒芬太尼用量。记录术后24 h静息和活动时VAS疼痛评分。记录苏醒时间、气管拔管时间、心胸外科ICU停留时间。记录恶心呕吐、肺部感染、低氧血症、肾功能失代偿等术后并发症发生情况。

统计分析  根据预试验结果，术后24 h静息VAS疼痛评分差值为1分，标准差为0.95分，设定α=0.05，1-β=0.8，计算最小样本量为每组19例，考虑脱漏率10%，每组拟纳入21例。

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

本研究初始纳入患者42例，S组1例阻滞平面不全，C组1例术中改行正中开胸手术，该2例剔除出组，最终纳入40例，每组20例。两组患者性别、年龄、BMI和手术时间差异无统计学意义（表1）。

与C组比较，T₂—T₅时S组Cor、E、Glu和IL-6浓度明显降低，IL-10浓度明显升高（P<0.05）。与T₁时比较，T₂—T₅时两组血清Cor、E、Glu和IL-6浓度明显升高，IL-10浓度明显降低（P<0.05）（表2）。

与C组比较，S组术中及术后24 h舒芬太尼用量均明显减少，术后24 h静息和活动时VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）（表3）。

与C组比较，S组苏醒时间、气管拔管时间、胸外科ICU停留时间明显缩短（P<0.05）（表4）。

两组术后恶心呕吐、肺部感染等并发症发生率差异无统计学意义（表5）。

讨    论

随着微创外科的发展，胸腔镜下心脏手术较传统开胸手术很大程度减少患者的伤害性刺激，加速患者快速康复^［1］。但肋间微创小切口仍给患者带来伤害性刺激及术后疼痛，部分患者甚至发展为慢性疼痛。通过缓解围术期疼痛减轻机体应激反应，提高手术安全性，降低患者围术期并发症的发生率，多模式镇痛至关重要^［5-6］，而神经阻滞在胸腔镜围术期多模式镇痛中占据重要地位。

SAPB是由Blanco提出的一种新型胸壁神经阻滞方法，将局麻药注射在前锯肌与背阔肌或前锯肌与肋间肌之间的肌间隙，局麻药在间隙内扩散，对胸部胸长神经、胸背神经、肋间神经产生阻滞作用，阻滞平面达T₂—T₉且持续时间长达12 h^［4］，提供胸壁前外侧和部分后侧的镇痛。本研究选择在前锯肌与背阔肌之间进行SAPB，原因有两点：一是减少了穿破胸膜的可能性；二是在前锯肌表面注射局麻药扩散更广、效果更好^［7］。Kunigo等^［8］研究表明，0.375%罗哌卡因40 ml虽然扩散更广，但是罗哌卡因20 ml既能到达满意的镇痛效果，且比40 ml的更为安全。Ohgoshi等^［9］研究表明，在前锯肌表面注射0.375%～0.5%罗哌卡因30 ml均能达到满意的镇痛效果。Semyonov等^［10］研究表明，SAPB是胸腔镜手术镇痛的有效辅助措施之一，与目前常用的胸外手术后疼痛缓解方法相比，SAPB阻滞具有显著优点，特别是其操作简单和副作用发生率低。因此，本研究选择将浓度为0.5%罗哌卡因20 ml注入前锯肌与背阔肌之间的肌间隙。

应激反应与神经元损伤之间有着紧密的联系，在强烈的应激下可产生过度的炎症反应，炎症反应又刺激神经损伤^［11］，连环反应影响机体稳态，加重患者应激反应。过度炎症反应又通过各种催化酶的表达而过度的激活氧化应激反应。IL-6是导致机体炎症反应的主要炎性因子^［12］，IL-10被认为是机体抗炎因子、负性调节因子^［13］，其通过减少IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子的产生维持各细胞因子间的平衡。创伤和疼痛会引发促炎因子与抗炎因子失衡。本研究通过检测IL-6、IL-10的浓度衡量炎症反应强度，以反映应激反应的强度。强烈的应激反应导致大量应激激素的释放，其中Cor和肾上腺素是衡量应激反应强度的特异性和敏感性指标^［14］，大量应激激素的产生和炎性因子的释放也会促使血糖升高。本研究结果显示，炎性因子、应激激素释放增加和抗炎因子释放减少，SAPB能有效调节血清IL-6、IL-10、Cor、E、Glu浓度，缓解手术创伤带来的机体应激反应，减轻机体炎症反应，其机制与SAPB能有效增强围术期的镇痛效果，阻断伤害性刺激向中枢的传导，拮抗应激性炎性因子瀑布式表达，防止炎症反应级联激活有关^{［15–17］}。

张隆盛等^［18］研究表明，超声引导下SAPB和胸椎旁阻滞均可为胸腔镜手术患者提供良好术后镇痛，但SAPB比胸椎旁阻滞作用时间更持久、操作更简单、并发症更少，能明显减少患者术后阿片类药物的用量。本研究表明，SAPB联合全麻患者在术后24 h舒芬太尼用量明显减少的情况下，对静息痛和咳嗽时的动态疼痛亦有良好的镇痛效果，这有助于提高患者呼吸功能锻炼的主动性和依从性^［19］，减少肺部感染、低氧血症的发生。SAPB联合全麻患者的苏醒时间、气管拔管时间、心胸外科ICU停留时间明显短于单纯全麻患者，表明SAPB提供了良好的围术期镇痛，减少了麻醉药物尤其是阿片类药物的用量，为胸腔镜CPB下心脏手术患者的快速康复提供了有利条件。

综上所述，对CPB下胸腔镜心脏手术的患者实施前锯肌平面阻滞，可达到满意的镇痛效果，通过缓解患者围术期疼痛减轻机体应激反应，提高手术安全性，降低围术期并发症的发生率，有利于患者快速康复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.10.011

●综述|胃部超声在胃排空延迟患者麻醉中的应用进展