【摘要】 脓毒症是导致患者入住重症监护病房（ICU）的主要病因之一。虽脓毒症及脓毒性休克的诊疗已取得了一定的进展，但其病死率仍居高不下。欧洲重症监护医学会和美国重症医学会（ESICM/SCCM）于 2021 年 10 月发布了最新的拯救脓毒症运动（SSC）指南，对脓毒症相关的诊疗规范做了更新。在脓毒症及脓毒性休克筛查方面，不推荐将快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）作为单一的筛查工具。同时细化了感染诊断、控制及抗菌药物使用方面的建议内容，包含对疑似脓毒症患者进行持续性评估、不推荐联合使用降钙素原（PCT）来评估抗菌药物的启动时机、新增了抗真菌治疗建议，并对 β - 内酰胺类药物的输注方式进行了规范。此外，对一些新的治疗技术与理念用于脓毒症患者的诊疗价值也进行了建议和推荐。本文对照 2016 年 SSC 脓毒症指南，对 2021 年 SSC 脓毒症指南的重点内容进行解读，以期帮助国内医疗人员更好管理和救治脓毒症及脓毒性休克患者。
【关键词】 脓毒症； 脓毒性休克； 拯救脓毒症运动； 指南
脓毒症和脓毒性休克是重大的国际公共卫生问题，经世界卫生组织统计，每 10 万院内脓毒症患者中约有 189 例发生死亡。2021 年 10 月 2 日，欧洲重症监护医学会/美国重症医学会（ESICM/SCCM）发布了“拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）”（2021 版 SSC），在 2016 版 SSC 指南基础上对部分内容进行了更新与调整。本指南一共包含 6 个大项和 93 个小项，继续采用 2016 版脓毒症 3.0 定义，即脓毒症是由宿主感染反应失调所致的威胁生命的器官功能障碍。本文对该指南的重点内容进行解读，同时与 2016 版 SSC 指南进行了对比，以期帮助国内医生更好地管理脓毒症及脓毒性休克患者。
1 筛查与早期治疗
1.1
脓毒症和脓毒性休克患者的筛查
1.1.1 推荐医院和卫生系统对脓毒症患者采取医疗质量改善程序，包括对急症、高危患者进行脓毒症筛查，并采用标准作业流程（SOP）进行治疗。（筛查：强烈推荐，中等证据质量；SOP：强烈推荐，极低证据质量）
1.1.2 与全身炎症反应综合征（SIRS）、英国国家早期预警评分（NEWS）或改良早期预警评分（MEWS）相比，不推荐使用快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具。（强烈推荐，中等证据质量）
1.1.3 对疑似脓毒症的成人患者，推荐监测乳酸水平。（弱推荐，低证据质量）
1.2
初始复苏
1.2.1 推荐立即开展脓毒症、脓毒性休克患者的治疗与复苏。（最佳实践证明）
1.2.2 对脓毒症所致的低灌注或休克患者，推荐在复苏前3h内至少静脉注射（静注）30 mL/kg 晶体液。（弱推荐，低证据质量）
1.2.3 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用动态监测手段来指导液体复苏，如每搏量（SV）、每搏量变异（SVV）、脉压变异（PPV）及心脏超声，而不单单依靠体格检查或静态参数。（弱推荐，低证据质量）
1.2.4 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在高乳酸水平情况下，采取以血乳酸为导向的液体复苏。但在早期复苏阶段，应考虑到临床背景和其他原因所致的血乳酸水平升高。（弱推荐，低证据质量）
1.2.5 对成人脓毒性休克患者，推荐将毛细血管再充盈时间（CRT）作为其他灌注指标的补充来指导复苏。（弱推荐，低证据质量）
1.3
平均动脉压（MAP）
对使用升压药的成人脓毒性休克患者，推荐将初始 MAP 复苏目标设为 65 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），而不是更高的 MAP 目标。（强烈推荐，中等证据质量）
1.4
转入重症监护病房（ICU）
对需要入住 ICU 的成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐6h内转入。（弱推荐，低证据质量）
2 感 染
2.1
感染的诊断
对于疑似脓毒症或脓毒性休克，但未明确感染源的成人患者，推荐重新评估并寻找其他可能的替代诊断；如果证实或高度怀疑由其他病因所致，则应停止经验性抗感染治疗。（最佳实践声明）
2.2
抗菌药物使用开始时间
2.2.1 对疑似脓毒性休克或脓毒症的成人患者，推荐在明确诊断的 1 h 内立即开展抗感染治疗。（脓毒性休克：强烈推荐，低证据质量；脓毒症：强烈推荐，极低证据质量）
2.2.2 对未发生休克的疑似脓毒症成人患者，推荐快速评估感染性因素与非感染性因素。（最佳实践声明）
备注：快速评估包括病史采集、临床检查、感染 性与非感染性病因筛查，以及针对类似脓毒症情况 的紧急治疗。上述评估应尽可能在病情出现后 3 h 内完成，以便探寻患者的感染原因，当脓毒症发生的 可能性很高时，应尽快开展抗感染治疗。
2.2.3 对未发生休克的疑似脓毒症成人患者，推荐对快速筛查的时间进行限制，如果怀疑持续感染存在，应在首次识别脓毒症后的 3 h 内使用抗菌药物。（弱推荐，极低证据质量）
2.2.4 对未发生休克且感染可能性较低的成人患者，推荐延迟使用抗菌药物，并继续密切监测。（弱推荐，极低证据质量）
2.3
启动抗菌治疗的生物标志物
对怀疑脓毒症或脓毒性休克的成人患者，与单独使用临床评估相比，不推荐使用降钙素原（PCT）联合临床评估来决定抗菌药物启动的时机。（弱推荐，极低证据质量）
2.4
抗菌药物的选择
2.4.1 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用能有效覆盖 MRSA 的经验性抗菌药物。（最佳实践声明）
2.4.2 对 MRSA 感染风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐经验性使用覆盖 MRSA 的抗菌药物。（弱推荐，低证据质量）
2.4.3 对多重耐药（MDR）高风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在经验性治疗中联合使用两种不同类型的抗菌药对革兰阴性菌进行覆盖。（弱推荐，极低证据质量）
2.4.4 对 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联合使用两种抗革兰阴性菌的药物进行经验性治疗。（弱推荐，极低证据质量）
2.4.5 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，一旦明确病原体和药敏结果，推荐不再联合使用两种抗革兰阴性菌药物进行经验性治疗。（弱推荐，极低证据质量）
2.5
抗真菌治疗
2.5.1 对真菌感染高风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性抗真菌治疗。（弱推荐，低证据质量）
2.5.2 对真菌感染低风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐经验性抗真菌治疗。（弱推荐，低证据质量）
2.6
抗病毒治疗
新版指南在使用抗病毒药物方面无明确推荐。
2.7
抗菌药物的输注
对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
2.8
PK 和 PD
对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD 原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
2.9
感染源控制
2.9.1 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
2.9.2 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。（最佳实践声明）
2.10
抗菌药物降级策略
对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐每日评估抗菌药物降级的可能性，而非进行固定疗程治疗且不进行每日降级评估。（弱推荐，极低证据质量）
2.11
抗菌药物使用时间
对最初诊断为脓毒症或脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，推荐使用短疗程的抗菌药物治疗。（弱推荐，极低证据质量）
2.12
停用抗菌药物的生物标志物
对初始诊断为脓毒症或脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治疗时间尚不清楚的情况下，推荐使用 PCT 联合临床评估来决定何时停用抗菌药物，而不仅仅依靠临床评估。（弱推荐，低证据质量）
3 血流动力学管理
3.1
液体管理
3.1.1 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用晶体液作为复苏的一线药物。（强烈推荐，中等证据质量）
3.1.2 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用平衡盐溶液而不是生理盐水进行复苏。（弱推荐，低证据质量）
3.1.3 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐对接受大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白，而非单独使用晶体液。（弱推荐，中等证据质量）
3.1.4 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用羟乙基淀粉进行复苏。（强烈推荐，高证据质量）
3.1.5 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用明胶进行复苏。（弱推荐，中等证据质量）
3.2
血管活性药物
3.2.1 对成人脓毒性休克患者，推荐将去甲肾上腺素作为首选升压药，而非其他药物。（强烈推荐）
备注：在无法获得去甲肾上腺素的情况下，可以将肾上腺素或多巴胺作为替代品。当使用多巴胺和肾上腺素时，应特别注意有心律失常风险的患者。
3.2.2 对使用去甲肾上腺素后 MAP 水平仍不达标的成人脓毒性休克患者，推荐联合使用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素剂量。（弱推荐，中等证据质量）
备注：在临床实践中，去甲肾上腺素使用剂量为 0.25～0.5 μg·kg-1·min-1 时，通常可以考虑使用血管加压素。
3.2.3 对成人脓毒性休克患者，尽管应用去甲肾上腺素和血管加压素，但 MAP 水平仍不达标，推荐加用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
3.2.4 对成人脓毒性休克患者，不推荐使用特利加压素。（弱推荐，低证据质量）
3.3
正性肌力药
3.3.1 对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
3.3.2 对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推荐，低证据质量）
3.4
监测和静脉通路
3.4.1 对成人脓毒性休克患者，如果医疗条件允许，推荐尽快使用有创动脉血压监测，而非无创血压监测。（弱推荐，极低证据质量）
3.4.2 对成人脓毒性休克患者，推荐在外周静脉通路建立后立即使用血管活性药来恢复 MAP，而不是在中心静脉通路开通后才使用。（弱推荐，极低证据质量）
备注：当通过外周静脉使用血管活性药时，应尽量在短期内使用，并选择肘窝或其附近静脉。
3.5
液体平衡
对初始复苏后仍存在组织低灌注和容量不足的成人脓毒症和脓毒性休克患者，没有足够的证据推荐在复苏的前 24 h 使用限制性液体策略和自由性液体策略。
备注：只有当患者有低灌注迹象时，才进行液体复苏。
4 机械通气
4.1
氧合目标
对脓毒症所致低氧性呼吸衰竭（呼衰）的成人患者，没有足够证据推荐采取保守的氧 合策略。
4.2
经鼻高流量氧疗
对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用高流量鼻导管吸氧，而非无创通气（弱推荐，低证据质量）
4.3
无创通气
对于脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，与有创通气相比，没有足够的证据推荐使用无创通气。
4.4
保护性通气在急性呼吸窘迫
综合征（ARDS）中 的应用
4.4.1 对脓毒症所致 ARDS 的成人患者，推荐采取小潮气量通气策略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。（强烈推荐，高证据质量）
4.4.2 对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa），而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
4.4.3 对脓毒症所致中重度 ARDS 成人患者，推荐使用较高的 PEEP 而不是较低的 PEEP。（弱推荐，中等证据质量）
4.5
非 ARDS 呼衰患者的低潮气量
对脓毒症所致呼衰（无 ARDS）的成人患者，推荐使用小潮气量通气，而非大潮气量通气。（弱推荐，低证据质量）
4.6
肺复张
4.6.1 对脓毒症所致中重度 ARDS 成人患者，推荐使用暂时性提高肺动脉压力的传统的肺复张策略。（弱推荐，中等证据质量）
4.6.2 当使用肺复张策略时，推荐不要使用 PEEP递增滴定策略。（强烈推荐，中等证据质量）
4.7
俯卧位通气
对脓毒症所致中重度 ARDS 成人患者，推荐每天俯卧位通气时间超过 12 h。（强烈推荐，中等证据质量）
4.8
肌松剂
对脓毒症所致中重度ARDS成人患者， 推荐间歇性使用肌松剂，而不是持续输注。（弱推荐， 中等证据质量）
4.9
体外膜肺氧合（ECMO）
对脓毒症所致严重 ARDS 成人患者，常规机械通气失败时，推荐在有条件且经验丰富的医学中心进行静脉 - 静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）治疗。（弱推荐，低证据质量）
5 补充治疗
5.1
糖皮质激素
对成人脓毒性休克且需要持续使用升压药的患者，推荐静脉应用糖皮质激素。（弱推荐，中等证据质量）
5.2
血液净化
5.2.1 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用多黏菌素 B 血液灌流。（弱推荐；低证据质量）
5.2.2 尚无足够证据支持使用血液透析联合血液灌注、血浆置换等血液净化技术。
5.3
红细胞（RBC）输注
对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用限制性输血策略。（强烈推荐，中等证据质量）
备注：一般将血红蛋白浓度为 70 g/L 作为限制性输血策略的阈值；然而，RBC 输注不应仅以血红蛋白浓度作为指导。应充分评估患者的总体临床状况，并对急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等患者适当放宽输血阈值。
5.4
免疫球蛋白
对成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐静注免疫球蛋白。（弱推荐，低证据质量）
5.5
应激溃疡预防
对成人脓毒症或脓毒性休克，且存在消化道出血风险的患者，推荐进行应激性溃疡预防治疗。（弱推荐，中等质量证据）
5.6
静脉血栓栓塞（VTE）的预防
5.6.1 对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，除非存在相关禁忌证，则推荐使用药物性 VTE 预防。（强推荐，中等质量证据）
5.6.2 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，与普通肝素相比，推荐使用低分子肝素进行 VTE 预防。（强推荐，中等质量证据）
5.6.3 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，与单独药物预防 VTE 相比，不推荐联合使用物理预防与药物预防。（弱推荐，低质量证据）
5.7
肾脏替代治疗
5.7.1 对脓毒症或脓毒性休克所致的急性肾损伤（AKI），且需要进行肾脏替代治疗的成人患者，推荐使用连续性或间歇性肾脏替代治疗。（弱推荐，低质量证据）
5.7.2 对脓毒症或脓毒性休克所致的 AKI，在无明确肾脏替代治疗指征的情况下，不推荐进行肾脏替代治疗。（弱推荐，中等质量证据）
5.8
血糖管理
对成人脓毒症或脓毒性休克患者， 推荐血糖≥10 mmol/L（180 mg/dl）时，开始胰岛素治疗。（强推荐，中等质量证据）
备注：开始胰岛素治疗后，目标血糖为 8～ 10 mmol/L（144～180 mg/dl）。
5.9
维生素 C
对成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐静注维生素 C。（弱推荐，低质量证据）
5.10
碳酸氢钠治疗
5.10.1 对成人脓毒性休克以及低灌注引起的乳酸酸中毒，不推荐使用碳酸氢钠治疗来改善血流动力学或用于降低血管活性药物剂量。（弱推荐，低质量证据）
5.10.2 对成人脓毒性休克患者，如果出现严重代谢性酸中毒（pH 值≤7.2）以及 AKI〔AKI 协作网（AKIN）评分 2 分或 3 分〕，推荐使用碳酸氢钠治疗。（弱推荐，低质量证据）
5.11
营 养
对可以耐受肠内营养的成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐早期启动（72 h 以内）肠内营养。（弱推荐，极低质量证据）
6 远期结局与治疗目标
6.1
治疗目标
6.1.1 对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐与患者以及家属讨论治疗的目标与预后。（最佳实践声明）
6.1.2 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐尽早制定治疗目标（72 h 以内）。（弱推荐，低质量证据）
6.1.3 目前尚无足够证据对任何触发治疗目标的特定标准作出推荐。
6.2
姑息治疗
6.2.1 对脓毒症或脓毒性休克成人患者，推荐在适当时候将姑息治疗原则（可能包括基于临床医生判断的姑息治疗咨询）纳入治疗计划，以减轻患者和家属的痛苦。（最佳实践声明）
6.2.2 与根据临床医生的判断进行姑息治疗咨询相比，不推荐对所有的脓毒症或脓毒性休克患者进行常规正式的姑息治疗咨询。（弱推荐，低质量证据）
6.3
同伴支持小组
对成人脓毒症或脓毒性休克幸存者及其家属，推荐参考同伴支持团体方案。（弱推荐，极低质量证据）
6.4
治疗交接
对成人脓毒症或脓毒性休克患者，在治疗交接时，推荐对非常重要的信息执行相应的交接程序。（弱推荐，极低质量证据）
6.5
目前尚无足够的证据推荐某种特殊的结构化交接工具优于常规的交接程序。
6.6
寻求经济或社会支持
对成人脓毒症或脓毒性休克患者及其家属，推荐寻求经济和社会的支持（包括住宿、营养、财政以及精神支持）。如果可行，可通过引荐人满足上述需求。（最佳实践声明）
6.7
脓毒症患者以及家属
的脓毒症知识教育
对成人脓毒症或脓毒性休克患者及其家属，推荐在出院前以及后续的随访中，提供书面和口头的脓毒症知识教育（诊断、治疗以及 ICU 后 / 脓毒症后综合征）。（弱推荐，极低质量证据）
6.8
共同决策
对成人脓毒症或脓毒性休克患者及其家属，推荐临床团队提供机会，让患者及家属参与到 ICU 后诊疗计划以及出院计划的制定中，确保出院计划是可以接受的和可行的。（最佳实践声明）
6.9
出院计划
6.9.1 对成人脓毒症或脓毒性休克患者及其家属，在患者转至普通病房时，与常规治疗相比，推荐使用重症治疗过渡方案。（弱推荐，极低质量证据）
6.9.2 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在转出 ICU 时以及出院时进行药物的调整。（最佳实践声明）
6.9.3 对成人脓毒症或脓毒性休克存活患者及其家属，推荐在出院时进行书面以及口头总结，包括 ICU 住院期间的信息，脓毒症以及相关诊断、治疗和脓毒症后常见的功能障碍等。（最佳实践声明）
6.9.4 对出现新损伤的脓毒症/脓毒性休克成人患者，推荐出院计划包括能够处理后遗症的临床医生进行随访。（最佳实践声明）
6.9.5 与常规出院随访相比，目前尚无足够证据对早期出院后随访做出推荐。
6.10
认知疗法
目前尚无足够证据对成人脓毒症或脓毒性休克存活患者的早期认知疗法做出推荐。
6.11
出院后随访
6.11.1 对成人脓毒症或脓毒性休克存活患者，推荐在出院后进行躯体、认知以及情绪问题的评估与随访。（最佳实践声明）
6.11.2 对成人脓毒症或脓毒性休克存活患者（如果有），推荐参考重症疾病后的随访方案。（弱推荐，极低证据质量）
6.11.3 对接受机械通气＞40 h 或 ICU 住院时间＞ 72 h 的成人脓毒症或脓毒性休克幸存患者，推荐参考出院后康复方案。（弱推荐，极低证据质量）
总之，相较于 2016 版 SSC 指南，2021 版对部分治疗方案进行了改动与明细。例如在指南第一部分就进一步强调采用脓毒症筛查与标准化治疗。同时依据这 5 年内最新证据，对以往建议的推荐级别进行了调整，例如虽同样推荐早期液体复苏，但考虑到最佳复苏剂量仍存在争议，故推荐等级有所下降。更为值得注意的是，2021 版 SSC 在感染控制及抗菌药物使用这部分细化了很多内容，例如对脓毒症和脓毒性休克患者的抗菌药物使用时间分别进行了推荐，再比如强调了 MRSA、MDR 及真菌感染的抗菌药物治疗。本次指南同样对一些新的治疗技术与理念进行了建议，如在脓毒症所致 ARDS 治疗方面，新增了高流量鼻导管吸氧与 VV-ECMO；不推荐在脓毒症及脓毒性休克患者中使用多黏菌素 B 进行血液灌注，以及不推荐静脉使用维生素 C。
但是，目前新版指南仍有许多内容需要更多的证据来支持，并且其不适用于所有临床患者。正确充分理解指南，并加以灵活运用，才能使患者得到最为合理的治疗。
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