VA-ECMO撤机核对表

第一百一十三期 1

本期文献回顾

周纯

中国医学科学院阜外医院

VA-ECMO撤机核对表

The Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Weaning Checklist

Maks Mihalj，et al.

A A Pract

2020 Apr;14(6):e01199.

 doi: 10.1213/XAA.0000000000001199.

引言

VA ECMO可以用于各种病因引起的严重心源性休克患者进行循环支持，在明确进一步治疗策略前，其被认为是一种有效的桥接治疗手段。

VA ECMO支持时间根据心衰的病因和严重程度从数天到数周不等。当患者呼吸和循环恢复后，则可尝试撤机。VA ECMO成功撤机定义为：心源性休克患者撤除ECMO后30天内无需其他机械循环支持。

由于患者的异质性和各中心经验差异，目前报告的撤机成功率在24%到69%之间，住院死亡率高达65%。标准化撤机方案的缺乏可会能进一步影响撤机成功率。目前尚缺乏简单明了的撤机指南。在总结了ELSO指南并搜索PubMed所有关于VA ECMO撤机结果之后，我们在本中心（VA ECMO每年大于100例）制定了如下撤机方案。

撤机前

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一般原则

ECMO过程中，50-70ml/kg/min(4-6L/min)的流量通常足以维持终末器官灌注。常规VA ECMO中，必须保障体外膜肺的气体交换，以免形成类似粗大静脉动脉瘘的大量动静脉分流，进而导致动脉氧饱和度严重降低。对于VA ECMO患者，应强制执行保护性机械通气，包括3-5ml/kg的低潮气量，呼吸频率<8次/min，呼气末正压(PEEP)<8cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)<0.4。

每12-24h减一次流量，目标是用最低的流量和最少的血管活性药物维持循环灌注。当平均动脉压(MAP)低于60 mmHg时，停止减流量操作。每24小时进行一次超声心动图检查，最好是经食道超声心动图(TEE)。逐步降低ECMO流量至“可耐受最低流量”和“泵控制逆向流量试验”是常用的两个预备撤机阶段的减流量步骤。

心功能恢复、血流动力学稳定、肺功能恢复良好是机械辅助72小时（中毒情况下可以更早）后考虑脱机的必要条件。因此，我们建议连续监测外周（最好是右臂）动脉压力和肺动脉压力。定期测量乳酸浓度以评估终末器官灌注和代谢，常规血小板计数> 80,000 /μL。最近的一项调查显示，ECMO患者的抗凝治疗在全球差异很大。我中心使用普通肝素抗凝维持ACT> 180秒。

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  ECMO成功脱机的预测参数

当平均动脉压MAP >60 mmHg，出现动脉波形(主动脉瓣开放），标志心肌恢复已大于24h，血流动力学稳定不依赖大量血管活性药物。脉压差大于10mmHg与成功撤机存在相关性。血液动力学稳定有助于维持动态生理平衡，具体表现为肝功能正常、pH和乳酸浓度正常。

VA ECMO支持12小时内乳酸浓度<2.4mmol/L与较高的撤机成功率相关，而肾功能恢复和心脏生物标志物均不是成功撤机的预测因子。

经胸壁超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）是撤机过程中评估心功能的重要方法之一，血流动力学状态、左室功能、右室功能均可通过TTE或TEE评价。左室射血分数(LVEF)>20%～25%、主动脉血流速度时间积分（aortic velocity time integral，VTI）>10cm、二尖瓣环收缩峰值速度(TDSa)>6cm/s、主动脉瓣轻度返流均是成功撤机的影响因素。虽然右室功能差的患者撤机成功率通常较低，但有报道表明三维下右室射血分数(RVEF)>24.6%可预测脱机成功。如无3D技术，评价右心室应变性也是一种可靠的方法。如果3D模型和右心室应变分析均不能实现，也可以用常规方法评价右室功能。在ECMO减流量和容量管理期间，必须评估右室功能以防出现全身性低血压。三尖瓣环平面收缩期位移、三尖瓣返流量及左室充盈压指数与撤机成功率无关。

准备撤机前应尽量减少血管活性药物用量。在左心室射血分数严重降低(<25%)或心输出量持续低下的情况下，撤机前24h给予左西孟旦0.1或0.2μg/kg/min可以增加撤机成功率，减少撤机后正性肌力药物用量，降低住院死亡率。但目前的证据不足以证明这一高成本操作的合理性。米力农0.75 -0.1μg/kg/min是一种可行的替代方案。20ppm的NO对右室功能受损或肺动脉高压患者有益。

保护性通气策略本来的目的是避免肺部并发症，但用于一些患者尤其是长期VA ECMO支持患者中，可能会发展为肺功能衰竭。如果发生呼吸衰竭，ECMO通气氧浓度为21%时 (PaO2)/FiO2小于100mmHg，可以尝试切换为VV ECMO辅助。图1所示是基于当前证据和我中心经验总结的VA ECMO撤机前核对表。

Figure 1.ICU撤机前核对表

3D表示三维；ACT，激活全血凝固时间；CI，心脏指数；ECMO，体外膜肺氧合；FiO2，吸入氧浓度；ICU，重症监护病房；LV，左心室；LVEF，左心室射血分数；MAP，平均动脉压；mPAP，平均肺动脉压；PaO2，动脉氧分压；PEEP，呼气末正压；RV，右心室；RVEF，右心室射血分数；SaO2，动脉血氧饱和度；SvO2，混合静脉血氧饱和度；TDSa, 二尖瓣环收缩期峰值速度；TEE，经食道超声心动图；UFH，普通肝素；VA ECMO，静脉-动脉体外膜肺氧合；VTI，速度时间积分；VV ECMO，静脉-静脉体外膜肺氧合。

撤机试验

ECMO撤机通常在手术室进行，患者处于全麻状态。美国心脏病学会（ACC）建议在3-4小时内以1L/h的速度逐步减流量。当ECMO流量<1.5L/min时，混合静脉血氧饱和度(SvO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)需维持>65%和>90%。如支持流量小于总心输出量的25%，患者循环状态稳定，则预示可以停VA ECMO辅助。

血管活性药物仅限于低剂量去甲肾上腺素，必要时可辅以低剂量肾上腺素或多巴酚丁胺。持续肝素抗凝，目标是撤机后ACT>180S，以避免深静脉血栓形成。维持血小板>80,000/μL，定期全血粘滞性即时检验包括血栓弹力图和旋转血栓弹力仪。

尝试撤机过程中，根据血流动力学不断调整血管活性药物用法和用量。当ECMO流量很低时，MAP必须>50mmHg，脉压差>10mmHg，心脏指数(CI)>2.4L/min/m2，SvO2>60%，SaO2>90%，PaO2>100mmHg，乳酸<2.4 mmol/L，LVEF>20%~25%，主动脉VTI>10 cm，TDSa>6 cm/s，不能出现双心室进一步扩张，主动脉返流小于中度。ECMO完全停机前无法充分评估右室前负荷和右心功能。

撤机前进行撤机试验可以尽量减低ECMO流量甚至直接停机，便于拔管前充分评估心功能。补充内容表提供了撤机试验中常用策略等。

在撤机或试停机前，应将呼吸机参数设置到最高，并减少正性肌力药物用量。定期评估血流动力学、超声心动图、代谢和气体交换参数。如果效果满意，则可拔管并鱼精蛋白中和肝素。图2所示为基于当前证据和我中心经验的VA ECMO撤机检查表。

Figure 2.手术室撤机核对表

ACT表示激活全血凝固时间；CI，心脏指数；ECMO，体外膜肺氧合；FiO2，吸入氧浓度；ICU，重症监护病房；LV，左心室; LVEF，左心室射血分数；MAP，平均动脉压；PaO2，动脉血氧分压；PCRTO，由泵控制的逆行试验；PEEP，呼气末正压；ROTEM，旋转血栓弹力仪；RV，右心室；RVEF，右心室射血分数；SaO2，动脉血氧饱和度；SvO2，混合静脉血氧饱和度；TDSa，二尖瓣环收缩期峰值速度；UFH，普通肝素；VA ECMO，静脉-动脉体外膜肺氧合；VTI，速度时间积分。

撤机失败

在试停机阶段，如果血液动力学、呼吸和代谢参数低于目标值，则立刻停止操作，重新建立VA ECMO支持。如果血管活性药物用量过大，LVEF <20%-25%，脉压差<10 mmHg，或MAP<50 mmHg，则必须中止撤机，ECMO恢复全流量。此外，如果出现CI <2.2-2.4L/min/m2；PEEP>12 cmH2O，FiO2>0.5时SvO2<50%或SaO2<90%；乳酸>2.4 mmol/L，也必须中止撤机。恢复全流量后，下一次撤机试验应在24-48h之后进行。下表总结了中止撤机的原因。

缩写：CI，心脏指数；FiO2，吸入氧浓度；LVEF，左心室射血分数；MAP，平均动脉压；PEEP，呼气末正压；SaO2，动脉血氧饱和度；SvO2，混合静脉血氧饱和度。

总结

VA ECMO撤机是个连续变化的过程，在这一过程中需要持续评估血流动力学、呼吸和代谢参数。各中心可以根据自身需要建立撤机核对表。我中心版本基于目前已有证据，虽然未得到进一步证实，但可作为VA ECMO成功撤机的参考意见。

迄今为止，VA-ECMO患者的CKD长期风险尚缺研究。明确肾脏预后相关的因素可以更好地确定哪些患者将从ECMO中受益最大，并且帮助我们及时采取预防措施并改善结果。

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END

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