高原肝泡状棘球蚴病自体肝移植术后并发症的分析
高超 叶成杰 郭亚民 吴纲
摘要 目的 分析高原肝泡状棘球蚴病（HAE）自体肝移植术后常见的并发症。方法 回顾性分析6例行离体或半离体病肝切除 自体肝移植术的晚期HAE患者的临床资料。分析其主要术后并发症的特点。结果 HAE肝移植术后并发症主要包括胆道并发症（4例）、腹腔出血（1例）、感染（3例），其中2例患者发生胆漏并腹腔感染，因感染性休克、多脏器功能衰竭死亡；1例患者出现腹腔出血，因失血性休克、弥散性血管内凝血死亡。胆道并发症和腹腔出血是导致患者死亡的主要原因。结论 胆道并发症、腹腔出血、感染等术后并发症是影响HAE自体肝移植术患者预后的主要因素。
Abstract Objective To analyze common postoperative complications after autologous liver transplantation in patients diagnosed with hepatic alveolar echinococcosis (HAE) from plateau area. Methods Clinical data of 6 patients with advanced HAE undergoing ex-situ or partially ex-situ hepatectomy combined with autologous liver transplantation were retrospectively analyzed. Clinical characteristics of postoperative complications were analyzed. Results Postoperative complications mainly included biliary tract complications (n=4), intra-abdominal hemorrhage (n=1), infection (n=3). Two cases presented with bile leakage complicated with intra-abdominal infection and died from infectious shock and multiple organ dysfunction syndrome. One patient had intra-abdominal hemorrhage and died from hemorrhagic shock and disseminated inravascular coagulation. Biliary tract complication and intra-abdominal hemorrhage were primary causes of mortality. Conclusions Biliary tract complication, intra-abdominal hemorrhage and infection are the main prognostic factors for HAE patients undergoing autologous liver transplantation.
【关键词】 高原；肝泡状棘球蚴病；自体肝移植；并发症
【Key words】Plateau; Hepaticalveolar echinococcosis; Autologous liver transplantation; Complication
青海省位于青藏高原的东北部，是肝包虫病的高发地区。肝泡状棘球蚴病（hepaticalveolar echinococcosis，HAE）是肝包虫病的一种，由泡状棘球蚴感染人体所致，好发于肝脏，可直接破坏肝组织，此外还可以侵犯血管、胆管，晚期类似恶性肿瘤，可增殖和转移侵犯其他器官，故临床上有“虫癌”之称。由于健康意识、经济条件及医疗水平等限制，我们接收的大部分HAE患者就诊时已属晚期。肝移植是治疗终末期肝病最有效的方法，离体（半离体）病灶切除 自体肝移植治疗晚期HAE有广阔的前景，尤其是病灶侵犯门静脉及下腔静脉的患者[1]。因此，分析HAE患者自体肝移植术后并发症的临床特点，及早采取预防和治疗措施，对提高患者存活率及生活质量尤显重要。
1.1 一般资料
2013年5月至2016年2月青海省人民医院收治的晚期HAE患者6例，其中男3例，女3例，年龄19～62岁，平均年龄39岁，其中伴有上腹隐痛不适5例，黄疸3例，下肢水肿1例，查体均存在上腹部压痛阳性、肝区叩击痛阳性。所有患者肝包虫IgG抗体检测（酶联免疫法）均阳性，术后常规病理检查均为HAE，寄生虫病变、邻近器官侵犯、转移（parasite lesion, neighboring organ invasion,metastases，PNM）分期为P2～4N1M0。2例患者行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），1个月后肝功能好转后行手术治疗。6例患者的一般资料见表1。
1.2 手术经过
手术方式为离体或半离体病肝切除 自体肝移植术，离体肝脏置于4 ℃威斯康星保存液（UW液）行病肝切除与修剪，术中未使用转流泵。6例患者手术情况见表2。
手术过程：取“人”字形切口，常规进腹，保护切口。游离第1肝门的肝动脉、门静脉及胆总管，游离肝周，分离第2、第3肝门，游离肝后下腔静脉及肝上下腔静脉。如行离体肝切除，需要将肝上下腔静脉、肝后下腔静脉、肝动脉及门静脉完全阻断后进行，离体肝切除后按原位肝移植重建管道。如行半离体右半肝切除，需要离断肝右动脉、门静脉右支及右肝管，距病灶2 cm纵形劈开肝脏，并用4 ℃ UW液持续经门静脉左支、肝左动脉灌注左半肝，在持续灌注过程中，切除病肝及病灶侵犯的肝后下腔静脉，移除病变组织，用已准备好的大隐静脉修补肝后下腔静脉，行肝左静脉与下腔静脉端侧吻合，用5-0 Prolene线吻合门静脉左支、肝左动脉，开放循环，仔细检查有否出血及胆漏。手术过程见图1。
1.3 术后并发症及预后
6例患者均手术成功，术后转专护病房治疗，给予抗感染、抑酸、护肝、补液等治疗。1例患者于术后2 h出现腹腔出血，原因考虑可能为术后止血不彻底及患者凝血功能紊乱所致。立即停止肾上腺皮质激素（激素）、抗凝治疗，给予输血、补液抗休克治疗，同时给予生长抑素、止血、冷沉淀及升压药物等治疗，最终因失血性休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）于术后2 d死亡。
本组4例患者术后出现胆漏并发症，其中两例患者出现腹痛、腹胀、寒战、高热，腹膜刺激征阳性。处理方法为保持原引流管通畅，给予充分引流，必要时给予负压引流；形成包裹性积液或引流效果欠佳时，予彩色多普勒超声（彩超）定位下穿刺抽液或置管引流，使用头孢哌酮钠（每次2 g，每日3次）抗感染治疗。1例患者术后出现胆漏、腹腔积液、腹腔感染，经治疗无效于术后25 d死于感染性休克、脓毒血症、多脏器功能衰竭；1例患者术后出现胆漏，带管出院，术后6个月因胆漏、腹腔感染再次住院治疗并建议手术治疗，因经济原因拒绝手术治疗并自动出院，于术后8个月因感染性休克、脓毒血症、多脏器功能衰竭死亡。上述两例腹腔积液大肠埃希菌（ ）。另两例胆漏患者保持原腹腔引流管引流通畅，给予充分引流，带管出院，引流管无明显液体引出后，返院拔除腹腔引流管，最终治愈。
本组病例中，1例患者于术后14 d出现咳嗽、咳痰、发热，诊断为肺部感染，痰培养结果为肺炎克雷伯菌，根据痰培养结果选用亚胺培南（每次1 g，每日2次）抗感染治疗，同时给予雾化吸入、拍背排痰等治疗，患者治愈出院。
6例患者中死亡3例，存活的3例患者术后长期规律口服阿苯达唑治疗（每日0.8～1.0 ml/kg，分两次口服），随访至投稿日未发现HAE复发。
2.1 肝移植术前处理注意事项
肝移植手术创伤大、难度大、时间长、风险大，术前应对患者进行全面评估，积极做好术前准备。术前评估包括以下几点：（1）对心、肺、肾功能进行评估，评估方法同其他外科手术，终末期肝泡状棘球蚴病患者可并发肝肺综合征和肝肾综合征，两者均可增加术后的病死率；（2）肝脏功能评估，采用Child-Pugh分级进行评估，分级越高，手术风险越大；（3）营养状态评估，终末期肝泡状棘球蚴病患者大部分存在营养不良，营养不良虽然不是手术的禁忌征，但严重营养不良影响患者的康复；（4）体内水钠潴留的评估，终末期肝泡状棘球蚴病患者易出现腹腔积液、胸腔积液及水肿，应积极纠正低蛋白血症及改善肝功能，保持液体平衡[2-5]。
2.2 肝移植术后常见并发症
2.2.1 胆道并发症 尽管移植技术不断提高，胆道冲洗及器官保存得到了足够重视，但胆道并发症仍高达10%～25%，是影响肝移植术后患者生活质量及存活率的主要并发症[6]。肝移植术后胆道并发症以胆漏、胆道狭窄最为多见[7]，可能与感染、冷或热缺血时间、损伤、梗阻等原因有关[8-9]。吻合口胆漏主要原因是胆管缺血导致胆管坏死所致，此外也与吻合技术有关，肝移植切面胆漏可能与断面胆管未妥善结扎有关。吻合口胆道狭窄可能是吻合口处纤维化所致[10，11]。本研究中4例患者术后出现胆漏，可能与外科手术技术、较长的缺血时间、感染、胆道吻合口狭窄等有关。胆漏量少时患者无任何临床表现，仅有影像学检查异常；量多时则有明显的临床症状及体征，包括腹痛、腹胀、发热、寒战、腹膜刺激征等，部分患者血清肝酶水平异常升高，后期并发胆汁瘤、腹腔感染等。胆漏量少者在重新开放T管引流、延长腹腔引流或经皮穿刺腹腔引流后可逐步自愈。对于大量胆漏、临床症状严重的患者，应首选内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）治疗，包括放胆管支架、行鼻胆管引流、Oddi括约肌切开或上述方法的不同组合。ERCP治疗无效时可考虑行胆肠吻合再次重建胆管[12]。严重的胆漏还会诱发其它严重的并发症，因此预防重于治疗。
2.2.2 出 血 本文1例患者出现腹腔出血，考虑肝脏创面渗血，立即停止激素、抗凝治疗，给予输血、补液抗休克治疗，同时给予生长抑素、止血、冷沉淀及升压药物，经上述保守治疗措施处理，患者血流动力学仍未稳定，出现DIC，最终抢救无效死亡。出血并发症是肝移植术后早期常见并发症，以腹腔内出血多见，包括活动性出血和凝血功能紊乱所致的创面渗血，原因与手术操作及凝血功能障碍有关。活动性出血常见原因有血管吻合口出血、修补肝脏创面时未彻底结扎小血管等，凝血功能紊乱的原因有终末期肝病患者凝血功能障碍、脾功能亢进、小肝综合征等。为减少出血并发症，首先应在围手术期纠正凝血功能紊乱，其次提高外科基本功及移植水平，术中对肝床、肝门、膈肌血管、右肾上腺区彻底止血。残肝修整时，注意对变异血管及细小血管的结扎十分重要[13]。肝移植术后患者出现血红蛋白进行性下降、血压下降，而引流管阻塞无腹腔引流液引出时应高度考虑腹腔出血[14]，及时行腹腔穿刺、彩超检查等，确诊后首选非手术止血，经非手术止血效果欠佳者，应积极手术探查止血[15]。
2.2.3 感 染 本研究中1例患者出现肺部感染，经积极治疗治愈出院。感染是肝移植术后早期死亡的重要原因。国内文献报道，发生率为50%～75%，病死率高达65%[16-17]。晚期HAE患者由于术前全身一般情况较差，手术创伤、肝移植术后抵抗力差及激素的使用等，使得各种病原体感染的机会增加。一旦怀疑存在感染，应立即明确感染性质并给予治疗。应尽早行病原菌培养并选用敏感抗生素，必要时给予免疫增强剂，早期给予肠内营养，保护肠道黏膜，防止菌群移位。为减少感染并发症，术前应重视肺部疾病，控制好腹腔积液，改善营养状态，纠正低蛋白血症，进行肺功能锻炼，术中尽量控制补液量，缩短手术时间，术后尽早拔除气管插管，给予专人专护[18]。
2.2.4 肝泡状棘球蚴病复发 HAE复发较常见。本研究中存活患者目前未发现HAE复发，术前术后规范服用阿苯达唑是预防HAE复发的主要措施，根据患者病情制定个体化治疗方案，可预防HAE的复发及转移。此外，加强患者及其亲属的防病意识也可减少HAE的复发率。
综上所述，对于终末期HAE患者，离体（半离体）病肝切除 自体肝移植术有广阔的应用前景，但肝移植术手术复杂、难度大、时间长，患者一般情况较差，容易导致术后出现各种并发症。当出现一些少见并发症时，应加强多学科会诊，早诊断早治疗，提高肝移植术后成功率及患者存活率。
810016 西宁，青海大学（高超）；青海省人民医院普外科（叶成杰、郭亚民、吴纲）
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