EIT对V-V ECMO治疗的严重ARDS患者设置最佳PEEP的评估

转自体外生命支持

研究背景

低潮气量超保护性通气用于体外膜氧合(ECMO)下的严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者。然而，最佳正呼气压(PEEP)是未知的。目前的做法是根据体外生命支持组织(ELSO;成人呼吸衰竭指南，2017)和专家意见。这些建议一致同意将平台压力目标设定为低于25cmH20，最低呼气末正压(PEEP)设定为10cmH2O，以限制肺依赖区域的塌陷。一项对168名接受ECMO治疗的严重ARDS患者的国际回顾性研究的结果表明，ECMO前三天高水平的PEEP可以提高生存率。然而，过高的PEEP水平可能导致肺非依赖区域的过度膨胀，也可能导致继发于右心室功能不全的血流动力学不稳定。

研究目的

本研究的目的是评估电阻抗断层扫描(EIT)为这些患者选择最佳PEEP的能力。

研究方法

患者招募后，在20-5cmH20的递减PEEP试验后，用EIT监测肺图像，将肺图像从腹侧至背侧水平分为四个感兴趣区域。对于每个患者，定义了三种基于EIT的PEEP：PEEPODCLmin(最低压力，EIT基础上肺塌陷最小[CL]和过度膨胀最小[OD])；PEEPODCL15(最低压力，能够将EIT基础上的塌陷限制在小于或等于15%，过度膨胀最小)和PEEPComp (EIT基础上顺应性最高的PEEP)。

研究结果

高PEEP水平与过度膨胀显著相关，而低PEEP水平导致更多塌陷区。PEEPODCL15和PEEPComp与参考的肺PEEP(根据通常的呼吸临床和超声标准选择)完全一致，PEEPODCLmin与肺的PEEP基本一致。EIT可能是一种有效的实时监测技术，可优化重度ARDS患者ECMO辅助下PEEP水平。

研究结论

低潮气量超保护性通气用于体外膜氧合(ECMO)下的严重急性呼吸窘迫综合征患者，但最佳PEEP未知。该研究表明，电阻抗断层扫描可能是一种有趣的无创床边工具，可为ECMO下的严重ARDS患者提供PEEP影响的实时监测。本研究表明EIT是一种可用于ARDS患者的超保护性通气和极低潮气量的静脉-静脉ECMO监测技术。它可以可视化区域和整体的通气分布，以及最佳呼气末正压的个体化，在萎陷和肺过张之间达到最佳折中方案。

研究亮点：

本研究的亮点之一是建立明确的操作流程：每位患者均接受递减PEEP滴定试验，然后再进行肺复张操作；每位患者都是在机械通气后早期和ECMO放置后24小时内纳入的，这些延迟限制了由于ARDS第一周后纤维化形成而引起的通气分布变化的影响。

本研究最终将基于EIT的PEEP与临床医生在当前实践中选择的参考PEEP进行了一致性研究。本研究结果反映了V-V ECMO通气分布的异质性，并证实了文献（Am J Respir Crit Care Med 2017;196:447–57.）的结果。在PEEP衰减过程中，肺背侧区至肺腹侧区阻抗变化的位移是由于肺重力依赖区出现塌陷所致。相反，肺重力非依赖区域的PEEP高水平时过度膨胀占主导地位。

本研究结果表明，在ODCL阻抗参数上选择最优PEEP是合理的。应该注意的是，根据Franchineau的定义，在参考PEEP时的一致性对于PEEP ODCL更令人满意，它有利于过度膨胀的最小化。因此，ODCL可以监测防止过度肺萎陷或过度膨胀的PEEP效果，分别是过低或过高的PEEP。

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研究的局限性：

首先，EIT生成的图像包含了约5-10 cm的有限肺区域腹背侧通气分布的信息，这不能详尽描述整个肺的通气分布。

其次，本研究的计算假设驱动压力可以很好地估计跨肺压力;然而，平台压既代表了肺的弹性压力，也代表了胸廓压力，其参与在ARDS患者中是不可忽视的。

第三，本研究方案使用了一个5 cmH20步骤的PEEP递减试验。使用2 cmH2O步骤的递减PEEP方案可以更准确地定义PEEP，使塌陷和过度膨胀最小化。

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