ICU可否区分性别

Chen JT, Gershengorn HB. A Tale of Two ICUs: One for Women and One for Men? Crit Care Med. 2022 Jun 1;50(6):1012-1015. doi: 10.1097/CCM.0000000000005538. Epub 2022 May 19. PMID: 35612440.

从早期的医学培训，我们就知道在现病史中了解患者的性别状态，因为性别对于疾病的诊断、治疗和预后起关键作用。部分原因是性别为基础的生物学差异是由于基因表达谱和激素谱不同，因此身体的组分、代谢和生理/病理生理不同。但是性别也不局限于生物学差异。性别也导致了生活经历、行为等不同。此外，性别也与预后相关。

目前的文献提示重症患者中存在性别差异，但是结论不一致。Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation研究中，男性和女性脓毒症患者的生存无显著差异。在重症创伤患者，男性患者住ICU时间更长。一项单中心研究发现，在调整病死率后，男性出院生存的机会少于女性。但是这些研究到底提升我们关于性别与重症的预后还未知。

Modra等就这个问题做了meta分析，分析了几种常见的ICU资源，包括机械通气、肾替代治疗和ICU床位（Modra LJ, Higgins AM, Abeygunawardana VS, et al: Sex Differences in Treatment of Adult Intensive Care Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 2022; 50:913–923）。在纳入的21项研究中，主要来自欧洲和北美。结果发现，在调整病情严重程度和年龄后，女性较男性更少接受机械通气和肾替代治疗。女性在ICU的治疗时间更短，但是全部住院时间和机械通气时间无显著差异。

Meta分析的主要优势是纳入异质性的ICU人群，因此结果具有普及性。此外，调整了病情严重程度和年龄，也能够保证ICU的资源更可能适用于患者的生理需要。主要缺陷在于部分额外信息不能获得。首先研究体能决定“不复苏”或限制生命支持的治疗，而这两项在女性更多见。这种选择可能影响机械通气和肾替代治疗的分配。此外，死亡也作为接受ICU资源的风险可能性。Modra等既往研究显示，女性较男性更常死于ICU，而这会缩短ICU的治疗时间。最后，基于性别的治疗差异也限制了转入ICU。一旦转入ICU，我们期望根据患者病情的危重程度、疾病进程和患者的意愿进行治疗，而不是性别。但是Modra等的研究提示却不是这样。

决策的上游如何？既往工作发现女性，特别是年轻女性，和男性相比，很少转入ICU。原因包括多种，如患者因素、临床医师的经验的ICU病床的可及性。无论哪种原因，研究人群仅包括转入ICU的患者，实际上低估了女性重症患者ICU资源使用减少的几率。

了解性别差异对于重症资源影响是重要的。除非明确生物学基础与治疗差异相关，任何差异都值得研究。进行这样研究需要“5个为什么”技术（图1）。通过5个为什么，我们意在发现ICU内男女性别差异的系统性原因。此外，我们还需要自问：对于这种差异，我们能做什么不同？只有通过持续地对我们的动机提出问题，才能发现是什么驱动了完全不同的治疗。只能发现这些，才能期望发现我们能控制什么并做出改变。