【摘要】连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)是一项持续的血液净化技术,血液经过体外循环时可导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生,不仅导致CRRT治疗中断、治疗效率下降、血细胞消耗,而且导致血管通路并发症增加、医疗费用增加及医源性感染的风险增加。因此,安全有效的抗凝策略在CRRT过程中显得尤为关键。故而,中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南工作组。指南工作组通过对此领域文献的系统全面检索、数据分析及专业讨论,从CRRT抗凝评估与监测、局部枸橼酸抗凝CRRT、系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT 4个方面构建了CRRT的抗凝管理指南。该指南基于CRRT抗凝的循证医学证据及临床经验,有利于规范CRRT抗凝技术,减少CRRT患者的抗凝相关并发症,延长体外循环寿命。
【关键词】 连续性肾替代疗法;血液凝固;抗凝药;指南;局部枸橼酸抗凝
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)被广泛应用于临床危重症的救治。体外循环的凝血是CRRT所面临的一个重要问题,频繁的凝血不仅会缩短宝贵的治疗时间,增加治疗成本和医护人员的工作量,同时会造成患者丢失较多的血液和需要更多地输血,因此,减少体外循环的凝血、延长滤器及管路的寿命具有重要的临床意义。为防止血液在体外凝固,需进行预防性抗凝治疗。抗凝剂能很好地预防体外循环凝血的发生,但过度抗凝又会导致出血,因而,理想的抗凝措施应该易于实施和监测,且具有较少的不良反应和较高的成本效益。但是目前国内尚没有关于CRRT抗凝的指南,使得CRRT抗凝无行业标准可循。CRRT作为急危重症患者治疗的重要组成部分,目前有必要且有条件基于循证证据和专家意见制订CRRT抗凝的管理指南,以合理利用CRRT抗凝技术,规范国内CRRT临床操作。
2020年5月中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南小组,其成员由肾脏内科及重症医学科构成。指南小组通过召开网络工作会议,讨论指南相关问题。根据既往工作经验、会议讨论和互审结果,确定了CRRT的抗凝管理指南应包括4个方面内容,即CRRT抗凝评估与监测、局部枸橼酸抗凝CRRT、系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT。指南小组继而成立专题组,每个专题组由2名或3名成员组成,负责其中一个方面的内容,完成相关文献的查阅、意见收集和指南条目撰写初稿。每个专题组有1名成员负责专题内涵的科学性、临床定位以及与其他专题的协调一致性。经过6轮网络会议的讨论,指南小组最终形成了4个专题的CRRT抗凝管理体系。
参考“推荐意见分级的评估、制定及评价(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)”方法[1]确立本指南的证据质量及推荐强度原则(表1),根据CRRT抗凝管理指南条目的理论依据、科学性、创新性及可行性进行综合考虑,对推荐意见的强度和循证医学证据的质量进行评估,基本符合GRADE系统证据质量及推荐强度原则。于2020年7月起,CRRT抗凝管理指南小组召开多次指南会议集中讨论,记录每位发言者对指南的意见和建议。随后,4个专题小组对指南初稿进行互审,所有参与专家针对每个指南条目进行点评并提出修改建议。接着,指南小组根据互审意见,再次修改及增补最新文献,并于2021年8月完成CRRT抗凝指南的撰写工作。
一、 CRRT抗凝评估与监测
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1. 患者需要CRRT之前,推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险,再决定抗凝剂的使用种类及方法,并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案(ⅠA)。
2. 对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍,且未接受系统性抗凝药物治疗的患者,推荐在CRRT时使用抗凝药物(ⅠB)。
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8. 合并肝硬化或肝衰竭患者在严密监测下可考虑使用局部枸橼酸抗凝,建议治疗模式采用连续性静脉-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis, CVVHD)或者连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF)(ⅢC)。
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9. 在局部枸橼酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度:体外循环钙离子浓度保持在0.25~0.40 mmol/L可以达到良好的局部抗凝效果(ⅡC);体内钙离子浓度保持在正常生理范围1.1~1.3 mmol/L(ⅡC)。
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17. 局部枸橼酸抗凝时,建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式,若使用CVVH,应保证滤过分数控制在25%~30%以内(ⅡC)。
18. 局部枸橼酸抗凝时, 采用1.5 mmol/L的含钙置换液时,仍然需要外周或体外循环回路补充钙离子, 起始钙离子补充速度建议为1.0 mmol·h-1·L-1(ⅡC)。
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19. 以普通肝素作为抗凝剂时,建议首剂量为2 000~3 000 IU(30~40 IU/kg),维持剂量为5~10 IU·kg-1·h-1(ⅡD)。建议监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT),目标是维持APTT延长至基础值的1.2~1.5倍或达到45~60 s(ⅡB)。
20. 以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时,建议首剂量为15~25 IU/kg,维持剂量为5 IU·kg-1·h-1。以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时,建议首剂量为30~40 IU/kg,维持剂量为3~5 IU·kg-1·h-1。建议监测抗凝血因子Xa活性,目标值为0.25~0.35 IU/ml。(ⅡC)
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执笔人:付平*、张凌、丁峰、常平
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