血液净化抗凝治疗---肝素（1）

血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态， 保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。

我们需要明确以下几个方面

1）患者是否需要做血液净化

例如，心功能不全的患者，可以通过利尿改善有效循环血容量，需不需要一定上SCUF模式。

2）能否保证在血液净化期间生命体征的稳定--也就是利大还是弊大

例如，血液净化（尤其是血液灌流）的将血液引出体外，会导致有效循环血容量的下降，会不会导致疾病加重。

3）是否需要抗凝治疗

存在以下情况，抗凝药物的使用需要谨慎：血友病等遗传性出血性疾病；长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物；既往存在支气管扩张、消化道溃疡、肝硬化、痔疮、脑出血、肝功能衰竭等潜在出血风险的疾病；严重创伤或围手术期。

抗凝药物的使用与很多因素相关，例如：滤器（Oxiris set(百希瑞）因为材质对于预充时的肝素结合好，可以无抗凝剂）、模式（前稀释比后稀释出现血凝的情况相对较少）、患者因素（凝血功能）、血管通路、血流速（血流速越快，血凝的情况发生越少）、滤过分数（滤过分数越高，血栓形成越容易）等。

一般做血液净化无论什么模式，都需要预充， 预充时都需要使用肝素，使得滤器和管路达到充分的肝素化，这个是必须的，不能省略。

血液净化实施前给予4mg/dl（就是：40mg/L，就是5000U/L，就是2500U/500ml，就是1支12500U的肝素稀释5倍后取1份加入生理盐水500ml中，就是0.2支肝素加入生理盐水500ml中）的肝素生理盐水预冲（一般需要2000ml预充，也就是10000u肝素）、保留20min后，再给予生理盐水2000ml冲洗。

选择使用抗凝药物，需要知晓患者的整体情况，例如凝血功能、此次疾病的情况。从而判断是局部抗凝还是全身抗凝治疗。例如患者是脑出血，就不能全身抗凝，只能选择使用局部抗凝，可以使用枸橼酸抗凝，

之前也有人使用肝素抗凝（局部使用）和这个原理很像。枸橼酸和钙作为一对，保证体内钙离子正常，体外钙离子低，从而保证血液在体外的时候不会凝集（之后的具体使用，会在后期枸橼酸中提及）。所以有的人说在体外使用肝素，在进入人体内时使用肝素拮抗剂（鱼精蛋白），因为鱼精蛋白大剂量进入身体，会产生毒性反应，所以这个不用了。

言归正传，我们看看肝素抗凝的使用。我们看一下《血液净化标准操作规程(2021版)》。 

肝素

1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过     

一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

以50kg为例：

首剂量1875~3125U(15~25mg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)。

2.血液灌流、血浆吸附或血浆置换   

一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；预期结束前30min停止追加。

实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

以50kg为例：

首剂量3125~6250U(25~50mg)，追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)。

3.连续性肾脏替代治疗   

采用前稀释的患者,一般首剂量1875~2500U(15~20mg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；

采用后稀释的患者,一般首剂量2500~3750U(20~30mg)，追加剂量1000~1875U/h(8~15mg/h)，静脉注射或持续性静脉输注(常用)；治疗结束前30~60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

前稀释：

首剂量1875~2500U(15~20mg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)。

后稀释：

首剂量2500~3750U(20~30mg)，追加剂量1000~18750U/h(8~15mg/h)。