血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上,个体化选择合适的抗凝剂和剂量,定期监测、评估和调整,以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态, 保证血液净化的顺利实施;避免体外循环凝血而引起血液丢失;预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病;防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应,提高血液净化的生物相容性,保障血液净化的有效性和安全性。
例如,心功能不全的患者,可以通过利尿改善有效循环血容量,需不需要一定上SCUF模式。2)能否保证在血液净化期间生命体征的稳定--也就是利大还是弊大例如,血液净化(尤其是血液灌流)的将血液引出体外,会导致有效循环血容量的下降,会不会导致疾病加重。存在以下情况,抗凝药物的使用需要谨慎:血友病等遗传性出血性疾病;长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物;既往存在支气管扩张、消化道溃疡、肝硬化、痔疮、脑出血、肝功能衰竭等潜在出血风险的疾病;严重创伤或围手术期。
抗凝药物的使用与很多因素相关,例如:滤器(Oxiris set(百希瑞)因为材质对于预充时的肝素结合好,可以无抗凝剂)、模式(前稀释比后稀释出现血凝的情况相对较少)、患者因素(凝血功能)、血管通路、血流速(血流速越快,血凝的情况发生越少)、滤过分数(滤过分数越高,血栓形成越容易)等。
一般做血液净化无论什么模式,都需要预充, 预充时都需要使用肝素,使得滤器和管路达到充分的肝素化,这个是必须的,不能省略。
血液净化实施前给予4mg/dl(就是:40mg/L,就是5000U/L,就是2500U/500ml,就是1支12500U的肝素稀释5倍后取1份加入生理盐水500ml中,就是0.2支肝素加入生理盐水500ml中)的肝素生理盐水预冲(一般需要2000ml预充,也就是10000u肝素)、保留20min后,再给予生理盐水2000ml冲洗。
选择使用抗凝药物,需要知晓患者的整体情况,例如凝血功能、此次疾病的情况。从而判断是局部抗凝还是全身抗凝治疗。例如患者是脑出血,就不能全身抗凝,只能选择使用局部抗凝,可以使用枸橼酸抗凝,之前也有人使用肝素抗凝(局部使用)和这个原理很像。枸橼酸和钙作为一对,保证体内钙离子正常,体外钙离子低,从而保证血液在体外的时候不会凝集(之后的具体使用,会在后期枸橼酸中提及)。所以有的人说在体外使用肝素,在进入人体内时使用肝素拮抗剂(鱼精蛋白),因为鱼精蛋白大剂量进入身体,会产生毒性反应,所以这个不用了。言归正传,我们看看肝素抗凝的使用。我们看一下《血液净化标准操作规程(2021版)》。 一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg),追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h),间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用);血液透析结束前30~60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。首剂量1875~3125U(15~25mg),追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)。一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg),追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h),间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用);预期结束前30min停止追加。实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后,再给予生理盐水500ml冲洗,有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。首剂量3125~6250U(25~50mg),追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)。采用前稀释的患者,一般首剂量1875~2500U(15~20mg),追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h),静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用);采用后稀释的患者,一般首剂量2500~3750U(20~30mg),追加剂量1000~1875U/h(8~15mg/h),静脉注射或持续性静脉输注(常用);治疗结束前30~60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整;治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少。首剂量1875~2500U(15~20mg),追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)。首剂量2500~3750U(20~30mg),追加剂量1000~18750U/h(8~15mg/h)。
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