王理伟：胰腺癌精准医疗，路在何方?

王理伟教授，上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科主任，中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会主任委员、中华医学会上海分会肿瘤专科分会副主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员会委员、中国医师协会肿瘤分会全国委员、中国肿瘤驱动基因联盟（CAGC）执行委员会常委、中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗技术分会常委、中国医药技术协会精准医疗分会常委、CSCO执行委员会委员、中国医师协会胰腺病委员会委员、上海市胃肠肿瘤专业委员会委员、上海市化疗质控中心专家委员会委员、上海市抗癌协会理事、美国癌症研究协会（AACR）正式会员、美国临床肿瘤学会（ASCO）正式会员

胰腺癌是恶性程度最高的肿瘤之一，其发病率在全球范围内快速上升，5年生存率约7%，大多数患者在诊断时已失去了手术根治的机会。而目前以吉西他滨为主的胰腺癌一线化疗药物有效率不足30%，多数病人在诊断后1年内死亡。

近年来，在胰腺癌临床治疗方面，虽然研究者们取得了一些进展。但是对于胰腺癌患者总体的生存情况改善不显著。胰腺癌为何对治疗反应如此差？究其原因，胰腺癌是一种高度异质性的肿瘤，肿瘤细胞及其微环境的差异很大，对胰腺癌进行的全基因组测序结果显示，不同人的胰腺癌组织的突变谱具有很大的异质性，这就决定了对每一种药物都仅有小部分患者有应答，造成统计分析上整体的疗效差。对同一种病使用同一种治疗方案在胰腺癌上已经完全行不通，胰腺癌必须走向精准诊疗。那么，在这样一个精准医疗的时代，胰腺癌又将如何走向精准诊疗？胰腺癌精准诊疗又将走向何方？

自从2015年奥巴马提出精准医学的新时代以来，各种疾病都在寻找适合自身的精准治疗的方向。精准诊疗的基础是更精准的疾病分型，近期的转化研究指出胰腺癌可能不是一种疾病，而是一类疾病，可能存在多种不同的亚型，“同病同治”的传统诊疗策略不能给大部分胰腺癌患者带来获益。胰腺癌目前尚无准确的分子分型，但近年来对胰腺癌基因组学的相关研究取得了较大进展，在分子分型上也进行了一系列的探索。Nicola Waddell等在2015年初在《Nature》上发表的文献通过对100例胰腺癌样本进行全基因组深度测序，将胰腺癌分为四个类型，稳定型、局部重排型、分散型和不稳定型。Bailey等人在2016年在《Nature》上发表的文献通过对400例胰腺癌样本进行全基因组及转录组测序，将胰腺癌分为 squamous 、pancreatic progenitor immunogenic和ADEX四种类型，不仅如此他们还将胰腺癌的驱动突变归类成十种主要的信号通路或机制中。这充分说明了胰腺癌不是一种单一的疾病，而是存在数种甚至十几种不同的亚型，这些不同的亚型具有不同驱动突变和表达谱，因此也应该使用不同的治疗手段，但这些分子分型目前并未能与临床实际应用相结合。因此考虑未来可能有两个发展方向：（1）根据现有的临床药物治疗疗效进行的分型，筛选出疗效预测因子，争取更加合理的运用已有药物；（2）根据胰腺癌分子特征进行分子分型，并进一步开展不同分子分型对应药物的转化和临床研究。

人们常把精准医疗等同于肿瘤基因组测序，但实质上精准医疗是有机的整合患者的临床信息、遗传特征和表型以及多组学信息，为患者量身定做精准诊断、治疗以及判断预后的策略。但精准医疗目前仍处于初级阶段，还面临着临床、技术、科学、伦理等诸多亟待解决的问题，未来路途遥远艰辛，医学家将携手砥砺前行。

1997-2017