2022年11月3日，“疫路同行 名家e诊”肺癌疑难病例会诊研讨会于线上开展，来自广州和云南的两家医院的MDT团队相聚云端，共同探讨两例肺鳞癌的诊疗，践行多学科诊疗理念。
在本场MDT中，多学科讨论和病例汇报分别由广州医科大学附属肿瘤医院王建教授和保山市人民医院赵华教授主持，广州医科大学附属肿瘤医院内科方盛华教授、放疗科林晓丹教授、病理科张江宇教授、影像科卢斌贵教授与病例汇报医生即保山市人民医院肖斌教授和董晓丽教授参与讨论。
两则病例展示和MDT整理如下，以飨读者。
病例分享一
病例汇报医生：肖斌
患者基本情况
性别：男
年龄：57岁
主诉：确诊左肺鳞癌一年余。
现病史：
2021年8月出现咳嗽、呼吸困难，痰中带血至我院呼吸科就诊，支气管镜取材病检诊断：左肺上叶鳞状细胞癌；逐至云南省肿瘤医院完善检查（再次病检，CT）诊断为：左肺鳞状细胞癌cT4N1M0,IIIA期，2021年9月17日-12月2日行4周期“替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂”方案化疗后，完善CT提示疾病较前进展，改用“替雷利珠单抗”联合“吉西他滨+顺铂”方案治疗3周期（末次化疗时间为2022年5月28日），因消化道反应较重自行停止治疗。2022年7月患者因咳嗽、气促加重入住我科。
个人史：
吸烟20余年（每日20-60支），戒酒一年，既往不规律饮酒，对“卡铂”过敏，否认传染病史，否认高血压/糖尿病/心脏病病史，否认食物过敏史。
入院查体
NRS评分：2-4分，ECOG评分：2分，T：36.80℃，P：81次/分，R ：21次/分，BP：116/85mmHg，SPO295%。神志清楚，一般情况尚可，轻度贫血貌，心律不齐 ，左肺呼吸音消失。
病例一诊疗经过
时间：2021.08.30
CT检查报告诊断意见：
1、左肺上叶、舌叶支气管闭塞，考虑肿瘤性病变可能；
2、右肺中叶、下叶小结节，直径约0.5cm。
时间：2021.09.02
病理诊断：左肺上叶鳞癌
临床分期：cT4N1M0，IIIA期
时间：2021.09.17—2022.01.16
2022-09-17/2021-10-14/2021-12-2/2021-12-2/2022-1-16在云南省肿瘤医院及我院行“替雷利珠单抗200mgd1+紫杉醇白蛋白结合型400mgd1+奈达铂100mgd1 q21d”。
时间：2022.01.16
疗效评估：部分PR
时间：2022.02.28
诊断：1、左上肺门占位，较前（2021-11-8）片肺门区病灶稍增大（范围约4.7cm×4.3cm），左侧胸腔积液较前新出现。
2.纵隔及双肺门多发淋巴结显示，个别肿大（1.8cm×1.5cm）。
评估病情：进展
时间：2022.03.02—05.08
2022-03-02/2022-03-30/2022-04-28/2022-05-28
云南省肿瘤医院行“替雷利珠单抗+吉西他滨+顺铂”
时间：2022.07
2022年7月患者咳嗽、气促加重入住我科
保山市人民医院院内MDT
下一步治疗考虑：
1、局部治疗方法：手术、放疗、射频等？→肺不张严重，不考虑
2、化疗药物选择？
3、基因检测寻找靶点？自费
4、继续化疗？化疗药物选择？
5、免疫检查点抑制剂继续治疗？
时间：2022.08.02—09.24
因患者既往“白蛋白紫杉醇+奈达铂”治疗有缓解，GP方案药物副反应较大，于2022-08-02/2022-08-25/2022-09-24/2022-10-20行“白蛋白紫杉醇+卡铂/奈达铂”4周期化疗
化疗前后部分CT对比：
时间：2022.07.31—10.20
肿瘤标志物变化趋势
不良反应及处理
化疗后出现轻度骨髓抑制
恶心、食欲下降
卡铂过敏
对症处理后均好转
诊疗回顾
2021-09确诊：左肺鳞癌（T4N1M1)
2021-09-17：替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂*5，末次时间：2022-1-16
2022-02云南省肿瘤医院CT：病灶范围增大，胸腔积液；2022-02-28：替雷利珠单抗+吉西他滨+顺铂*4，末次时间：2022-5-28
2022-07CT：近左肺门区域肿块增大
2022-08-02：白蛋白紫杉醇+卡铂/奈达铂*4，末次时间：2022-10-20
病例一院际MDT
MDT议题
1、该患者是否需要做基因检测？
2、后续全身治疗的方案？
3、解决肺不张，希望肺复张
MDT意见
科室专家：肿瘤科-肖斌
所属单位：保山市人民医院
专家意见：
目前健侧肺尚能代偿，患者PS评分1分，平稳活动呼吸尚可，但担心肺不张时间过长导致健侧肺出现问题，希望肺复张。若选择放疗，靶区范围、放疗总量和分割方案如何确定？放疗风险如何？
相关研究提示若免疫治疗有临床获益，提倡进行2年维持治疗。2年后如果患者处于持续获益状态，应继续维持治疗还是停止免疫治疗？
科室专家：胸外科-赵华
所属单位：保山市人民医院
专家意见：
该患者虽然是中心型肺癌，但早期纤支镜底下提示是外压型、不可手术的情况，为防止阻塞性肺不张情况出现，贵院是否有直接放置气管支架的相关经验？上海有教授分享过一个同样存在肺不张的病例，放置气管支架后症状缓解很好，但对原发病灶无更好治疗效果，最后仍通过化疗解决问题。
科室专家：影像科-卢斌贵
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
2022年7月31号影像显示，肺叶、外周肺与肺门区病灶连成片状成块不均匀，肺不张改善不明显，肺门区和外周肺部分病灶缩小亦不明显。考虑肺门区和外周肺都有肿瘤侵犯，提示与肺炎肺不张改善不明显有关。肺门区支气管堵塞，较难处理。
科室专家：病理科-张江宇
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
从病理学角度，目前无其他选择时可做NGS，尽管鳞癌NGS驱动基因非常少，但也可能发生突变。若患者一年前未治疗的石蜡切片保存完好，2-3年之内仍可做可用其做二代测序。若欲确认免疫和化疗后的变化，可做肺穿刺取活检，同时对新的标本做PD-1检测和二代测序。
科室专家：放疗科-林晓丹
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
局晚肺鳞癌诊疗指南中同步放化疗地位一直未被撼动。目前在有免疫的情况下，无论是否考虑免疫前移或复制PROT-C研究模式，放疗都不可或缺，因为这是明显的中央型病灶，持续肺不张对肺功能影响非常大，若不进行放疗，后期需警惕炎性反应叠加导致的治疗困难
放疗本身确实存在风险，且患者年龄较大，病灶也较大，前期还使用了吉西他滨和PD-1免疫治疗，因此放疗前需跟患者沟通相关不良反应如放射性肺炎，放疗时需密切观察，且需选择相对保守的方案。
目前患者肺不张范围较小，建议做纤支镜在取病理的同时观察堵塞部位，在肺门区勾画尽量小的靶区范围，注意淋巴结引流区仍需照射，建议射野选择患者密度最高处更能获益。分割方案选择常规分割而非大分割，建议先设计总量为6000Gy，在剂量达到3600-4000Gy时进行复查，若出现复发或其他问题，随时调整放疗方案。另外后线可考虑安罗替尼。
对于免疫治疗持续时间的问题，目前循证医学证据不充分，应在免疫治疗获益和副反应之间寻找平衡点。若患者病情稳定，可继续免疫维持，个体化管理。
科室专家：内科-方盛华
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
1. 是否做NGS？该病例是中央型肺癌，经多次治疗，治疗强度足够，必须考虑是否已出现细胞转化或选择，以及肿瘤是否有混合成分，因此建议通过纤支镜重新取肺肿瘤组织和血液做NGS，刻画患者基因图谱和biomarker来获得解释，为免疫或其它全身治疗提供正向或负向指标。即使指南提示对于吸烟患者无需基因检测，但为了后续治疗，此时除NGS外也别无选择。
2. 如何肺复张？患者可能中央和外周都有肿瘤，应早做放疗。此年龄患者应可耐受放疗，放疗并非主要针对外周而是为控制肺门肿块防止粘连。
3. 对于免疫治疗持续时间问题目前无标准答案。免疫药物给患者带来了OS延长，但长OS也给治疗决策带来新的问题：免疫该何时停何时走？对此有三种模式，一是在2年之后停，二是在2年后拉长免疫治疗间隔但继续维持，三是待患者进展之后再继续免疫治疗。
在有限的临床研究数据中，CheckMate153研究在接受免疫治疗满1年的晚期NSCLC患者中进行了探索性分析，目的是评估O药治疗1年后继续治疗和停药对疗效和安全性的影响，研究结论一是规律用比间断用或不用获益更佳；结论二是有应答、获得PR或CR的患者持续治疗获益更佳。另外今年O+Y双免疫疗法的CheckMate系列研究的亚组OS分析提示很多对免疫治疗起应答的患者即使停药，缓解也是持续的。
对于免疫治疗两年后的患者管理，临床可综合患者经济条件和管理可行性进行决策。个人建议先做PET/CT，若肿瘤有明显残留则不建议减量，但若提示已明显好转则考虑剂量调整或者考虑治愈停药，在此基础上，若患者经济条件尚可还可考虑MRD检测，即使目前我们还在探索MRD作为评估治愈标准的可能。
科室专家：胸外科-王建
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
对于IIIA期肺鳞癌患者，在免疫治疗问世之前都以同步放化疗作为新辅助。若同步放化疗后肿瘤缩小明显则有手术机会，若达不到手术标准则可行根治性放化疗。
从外科角度，对于术后患者目前共识是术后免疫治疗维持1年。但对于较晚期的患者，从内科角度，目前指南或共识是维持两年。但是诊疗指引会随研究进展而改变，如TKI药物原先标准是维持1年或2年，现在则有的建议维持3年。因此我也同意做个体化决策。
患者初始为局部阻塞性肺炎，预期肺炎会好转，应以化疗、同步放化疗或化疗配合免疫治疗为主。若保守治疗效果不好，可用气管镜改善通气；若肺功能无法明显改善，则选内科治疗；若放疗、化疗、免疫治疗仍可选，则不建议支架治疗。同时注意在外压性情况下放置支架有意义，而若肿瘤尤其是许多鳞癌本身原发于气管内部，则支架难以放置。
病例分享二
病例汇报医生：董晓丽
患者基本情况
性别：男
年龄：75岁
职业：务农
主诉：因“右肺鳞癌4月，拟放疗”入院。
现病史：
患者于2021年12月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为淡黄色黏痰，量少。无发热，无咯血，无胸闷、胸痛、心悸、气促、呼吸困难，无低热、盗汗、乏力等不适，到施甸县人民医院行CT 检查示：右肺上叶占位病变——多考虑为中央型肺癌。2022年2月为进一步诊治至我院心胸外科就诊，取材活检回报：鳞状细胞癌。行一周期DP方案（多西他赛100mg+顺铂100mg）化学治疗。后至施甸县人民医院，发现肝脏转移灶，行4周期DP方案(多西他赛100mg+顺铂40mg d1-3)化学治疗，化疗后肺部病灶缩小，肝脏转移灶增大。于2022年6月8日调整治疗方案，行一周期信迪利单抗200mg+GP方案（吉西他滨1.5gdl，d8，顺铂30mg d1-3）化疗，化疗后出现消化道反应及化疗后骨髓抑制（具体不详）。化疗期间出现左上肢PICC导管附壁血栓，予抗凝治疗，后至我院拔除PICC导管，院外规律口服 “利伐沙班“抗凝治疗。因患者肝脏病灶控制不佳，后至我科就诊要求行放射治疗入院。
既往史：既往有吸烟史，已戒烟数年。
入院查体
ECOG评分1分，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。
病例二院内诊疗
2022.02.07首诊
首诊肺部CT
首诊肝脏CT
首诊支气管镜活检：
首诊头颅MR、浅表淋巴结超声未见转移。
首诊肿瘤标志物：
初步诊断：
1、右肺恶性肿瘤（鳞癌，cT4N1M1，IV期）
2、肝继发性恶性肿瘤
3、左上肢静脉血栓形成
4、咯血
5、局部肺不张
2022.07.10 5周期化疗后
5周期化疗后肺部CT：
5周期化疗后肝脏CT：
2022.02（上）对比2022.07（下）7月较前增大
入院后请普外科会诊，肝脏寡转移病灶有手术指征，但患者拒绝肝脏转移灶切除术。
2022年7月行肝脏转移灶TACE手术（具体用药：顺铂60mg+紫杉醇 90mg）。
2022年7月行肺部病灶及受累淋巴结区（4、5、7、10区）调强放射治疗（VMAT）：CTV 6000cGy/30F。治疗后患者咳嗽咳痰明显减少，咯血消失，无胸闷气促、无腹痛等不适。
2022年9月18日行第二次肝脏转移灶TACE手术。
肺部放疗后CT：
2022.07（上）对比2022.09（下）
肝脏介入后CT：
2022.07（上）对比2022.09（下）
肿瘤标志物变化：
诊疗回顾
2022年2月诊断鳞状细胞癌。行5周期DP方案化疗；
2022年6月肝脏病灶增大，调整为信迪利单抗+GP方案化疗；
2022年7月肺部病灶及受累淋巴结区（5区，7区）调强放射治疗(VMAT）:CTV 6000cGy/30F。同期辅以2次肝脏转移灶TACE手术。
目前情况
患者无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无咯血，无腹痛等不适。
甲功提示甲减，服用一月左甲状腺素片后复查甲功有好转。
病例二院际MDT
MDT议题
患者经系统治疗后病灶评估PR，目前甲减较重，年龄较大，请指导下一步治疗方案选择。
MDT意见
科室专家：影像科-卢斌贵
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
根据CT前后对比，肺门区周围和纵隔周围的病灶有明显缩小，右侧主支气管周围仍有些许残留结节。肝脏病灶考虑是转移灶，初始疗效欠佳，有所增大，但在之后的治疗中有明显好转。
科室专家：病理科-张江宇
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
患者右主支气管活检免疫组化指标p40和CK56阳性，提示鳞状细胞来源，细胞形态学改变也提示上皮细胞来源；同时其他腺癌相关标志物阴性，不支持腺癌。因此病理诊断更支持鳞癌。而对于鳞癌，我们会常规做PD-L1检测，这有利于为后续免疫治疗提供证据。
化疗后肝脏的病灶虽通常考虑鳞癌转移，但临床上偶有腺鳞癌混合原发，但原发灶穿刺时只穿到鳞癌部分而转移灶却是腺癌来源的情况。因此建议对肝脏病灶做穿刺病理，以明确其是否为转移灶，以及是鳞癌转移还是腺癌转移。若发现确是腺癌来源的转移灶，则需要做基因检测筛查治疗靶点；若维持鳞癌诊断，则建议在肝转移灶也做PD-L1检测。
科室专家：内科-方盛华
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
1.影像提示中央型肺癌合并阻塞性肺不张，肝脏病灶倾向于转移灶，且AFP不高而细胞角蛋白19片段和CA125高，更支持鳞癌。治疗后肺部疗效评价PR，目前关键病灶在肝脏，虽转移可能性大，但肝脏对预后有重要影响，因此有必要对肝脏病灶进行穿刺，确定其是否与肺同源，若不同源则需寻找针对性手段。另外，寡转移灶处理对OS有改善，患者目前仅做了肺部放疗和肝脏介入，若转移灶只在肝脏，是否考虑损伤较小的肝脏局部放疗？
2.甲减在免疫治疗不良反应中非常常见，但只要及时做外源性补充就不必过于担心。但甲减一定要纠正，否则后续会对免疫状况和进食状况等带来一系列影响。
3.鉴于相关研究发现抗PD-1治疗可能对吸烟群体更具针对性，该病人目前戒烟，若经济条件允许，可做大panel基因检测，虽然吸烟肺癌患者通常不建议做基因检测，但大panel的好处有二：一是可能发现正向或负向的biomarker，以指导后期治疗；二是可据此做出差异化选择，之前只用了一程信迪利单抗，若想达到更好的疗效，建议做免疫治疗再尝试。
若再尝试可考虑舒格利单抗。GEMSTONE-301研究提示舒格利单抗用于同步或序贯放化疗晚期肺鳞癌的维持治疗效果良好。相较于PACIFIC模式，舒格利单抗治疗花费更小。且相较于PD-1药物，PD-L1药物更适合用于预防老龄患者放射性或免疫相关性肺炎。
目前主要病灶在肝脏，单免效果可能并非最佳，可考虑三药搭配，联合抗血管生成药物，三线抗血管生成药物可用安罗替尼或恩度，恩度可改善微环境从而改善肝脏病灶。但患者年龄较大且有血栓背景，又是中央型肺癌，因此要充分评估血栓根源，谨慎评估血管以及咯血风险。
科室专家：放疗科-林晓丹
所属单位：广州医科大学附属肿瘤医院
专家意见：
该病例中肝孤立病灶的局部控制对放疗科而言不难处理，因为病灶相对靠边，只需要进行大剂量SBRT照射，每次8-10 Gy共6-8次分割，视患者状态调整，疗效应该不错。但同时要考虑到患者原来的肺炎肺不张状态较明显，即使治疗后明显改善，后期做放疗和免疫再尝试也需要谨防放射性肺炎和放射免疫性肺炎。
科室专家：胸外科-赵华
所属单位：保山市人民医院
专家意见：
综合各位专家意见，该病例后续在病理检查方面可完善肝脏病灶的穿刺活检包括基因检测和PD-1检测，在全身治疗方面可继续尝试免疫治疗和其他的药物搭配，在局部治疗方面可考虑肝脏的SBRT放疗，注意评估血栓和咯血风险，并警惕放射性和免疫相关性肺炎的发生。
本场MDT中专家们集思广益，对病例情况进行了全面分析，为两位患者的下一步诊疗策略提供了重要指导，亦实现了诊疗知识和技能的院际交流。专家们对线上MDT克服远程会诊难点的优势表达了深刻认同，亦期待“疫路同行 名家e诊”肺癌疑难病例会诊研讨会继续开展，持续践行多学科诊疗理念，以造福更多肿瘤患者。
整理：杜燕旋 周天苗 郑建业
审核专家：王建教授
联系客服
