本期肿瘤医学论坛病例来自开平市中心医院，由深圳大学总医院团队进行病例讨论。深圳大学总医院现场表现实在是可圈可点，有领队有分工，组织严谨，论据明确，善于发现疏漏，为我们呈现了一场精彩的结肠癌MDT诊疗过程。（文末附视频）
患者基本情况
性别：男
年龄：70岁
入院时间：2021-01-06
主 诉：反复右上腹隐痛1年，发现肝占位病变7月。
现病史：缘患者一年前无明显诱因出现右上腹隐痛不适。曾于2020-4-30至开平市第二人民医院就诊，上腹部CT示：肝S6段两个类圆形结节影，考虑不典型增生结节可能，建议普美显增强MRI扫描。当时未予进一步就诊及治疗。入院前1周右上腹疼痛加重，2020-12-25门诊结肠镜：升结处可见前侧肠壁半环形肿物。门诊拟"升结肠肿物，肝占位性病变"收入科，发病以来体重下降约10KG。
既往史：无异常。
个人史、婚育史、家庭史：无特殊。
分期分型：CT4N1M1b
入院检查
体格检查
腹平软，腹部无压痛、无反跳痛，未触及明显包块。肛门指检无特殊。
辅助检查
血常规：血红蛋白153G/L
生化:ALT10U/L，AST13U/L，白蛋白正常
肿瘤标记物：CEA151.01UG/L,CA19-9 70.73UG/L
2020-12-25肠镜及病理报告
结肠镜：升结处可见前侧肠壁半环形肿物，质硬、脆，表面欠光滑，有溃疡，触之易出血。肠腔狭窄，内镜通过稍困难,活检6块。
病理活检报告：粘液腺癌，分子病理检测（外送）RAS、BRAF均为突变型MLH1、PMS2、MSH2、MSH6均阳性表达。
2021-01-08头颅CT+胸部CT+腹部增强CT
1. 头颅CT平扫未见异常。
2. 胸部无异常。
3. 考虑升结肠癌。
4. 肝多发转移瘤。
5. 诊断意见：CT4N1M1b
2021-01-11定制方案
病例诊断
升结肠癌并肝多发转移瘤CT4N1M1b
治疗方案
转化治疗：Capeox+贝伐珠单抗化疗4周期（3周一次）
治疗结果
四个疗程之后，病灶已稳定，等待5月手术
第一次MDT讨论
MDT团队意见：
深圳大学总医院 影像科 刘玉蒙：
升结肠肠壁明显增厚，增强CT明显强化。升结肠道病变范围较大，局部肠腔变窄，周围见小淋巴结。因为局部突破了胶膜面，肠道病变为T4，肝脏的病变在肝S6段，两个都靠近包膜，增强显示环形强化。考虑肝脏转移病变。分期T4，周围淋巴结分为A1和M1。肝脏反应病灶最大径约4~5cm。
深圳大学总医院 病理科 李文婷：
活检病理明确诊断为粘液腺癌，预后相对较差。分子病理提示RAS-RAF突变型，希望补充具体凸变位点。另外4个微卫星错配修复缺陷蛋白阳性表达，是微卫星稳定状态。对于小活检，最新csco指南提到对它进行HER2基因和NTRK基因融合的检测。具体分型和其他情况需根据手术标本确定。
深圳大学总医院 胃肠外科 甄潮辉：
目前评估是升结肠腺癌。患者术前无急症，狭窄出血之类的情况。从片子来看，升结肠癌与十二指肠在胰腺的界限清晰。所以从专科切除性来说，可以做到根治性切除。但是因为患者伴有同时性肝转移，所以需要经过肿瘤科评估。另外可补充肝核磁普美显，明确是否有更多病灶来准确分期。患者入院后体重下降10kg。但缺乏具体体重下降的时间和原始体重情况，初步评估有营养不良的风险。所以不管患者接受手术治疗，还是全身治疗，都需要开始营养干预。再者患者既往无心肺基础疾病，但70岁的高龄，应该做好心肺功能同步训练，像散步、吹气球之类的，为后续强烈治疗做好准备。
深圳大学总医院 肝胆外科 魏晓林：
根据病史、CT影像及其他结果，初步考虑是肝转移癌，需至少做两项以上的影像检查才能确诊。CT影像学检查显示肿瘤比较局限，如果普美显磁共振能够确定无其他病灶，肝脏是可以达到R0切除的。
深圳大学总医院 肿瘤科 高玉杰：
根据病例描述，胃肠外科和肝胆外科评估。患者CRS评分是3~4分。肝脏转移直径约4~5分，不确定是否>5分。患者风险分层是高风险。建议这个患者做新辅助化疗，再同期或分期处理原发灶和转移灶。
深圳大学总医院 放疗中心 郭蒸：
患者右半结肠合并RAS-RAF突变，整体来说预后不好，合并同时性肝转移，外科评估可切除，综合评估是高危可切除的肝转移病灶，可以先用新辅助治疗，后续看治疗反应。由于患者整体生物学行为不好。所以新辅助治疗时需密切监测。新辅助方案建议使用以奥沙利铂为基础的双药联合方案。
第一次MDT讨论总结
深圳大学总医院 普外科 朱金峰：
患者目前诊断为升结肠癌肝多发转移，T分期T4aN1~2N+阳性。因为只有肝脏上有多个转移病灶，所以M分期为M1a，与开平医院不同。RAS-RAF都是突变型。诊断为PMMR。治疗目标为NED。
由于患者CRS评分是4分，选术前新辅助治疗两药方案，首选XELOX或FOLFOX。密切的评估后决定下一步是否手术。目前肝脏和原发病灶皆可切除。新辅助化疗后有备选方案可考虑。由于患者NRS评分5~6分，偏高，所以在整个治疗期间，需给患者静脉和肠内营养支持治疗。
2021-05-04辅助检查
肿瘤标记物：CEA26.55UG/L;CA19-9 26.10UG/ L
术前2021-05-06CT影像学检查
1.升结肠癌，病灶较前（2021-1-8）缩小。
2.右肝瘤病灶较前（2021-01-8）缩小。
2021-05-17定制方案
治疗方案
行腹腔下右半结肠切除术+肝叶不规则切除术+腹腔热灌注化疗(术后连续3天)
治疗结果
术后康复良好。
第二次MDT讨论
MDT团队意见：
深圳大学总医院 影像科 刘玉蒙：
升结肠病变肿块和肝S6的病灶都缩小，诊断PR。
深圳大学总医院 胃肠外科 甄潮辉：
升结肠的原发病灶达到PR，同第一次评估，可根治性切除。注意两点：1.病例为转化治疗，肝内两个病灶都在第6叶边缘叶，技术便于切除，适合新辅助治疗。2.第二次评估时，仍无核磁。肝转移灶没有普美显核磁，评估就不准确。
深圳大学总医院 肝胆外科 魏晓林：
影像学显示经过新辅助治疗后，肝脏无新发病灶，肝转移前的肝转移灶在逐渐缩小。外科评估可以达到局部R0切除。
深圳大学总医院 肿瘤科 高玉杰：
对方老师用的转化。我们的意见是做新辅助。胃肠外科和肝胆外科可以把肿瘤切除后，完成围手术期总共6个月的辅助治疗。
深圳大学总医院 放疗中心 郭蒸：
双方定义存在分歧，我方认为病例初始是可切除的状态，所以定义为新辅助治疗。在新辅助治疗的化疗方案中靶向药物的选择存在争议。尤其是如果后续需要做手术的话，手术间期4程的贝伐联合的药物续贯治疗的药物选择存在困难。
第二次MDT讨论总结
深圳大学总医院 普外科 朱金峰：
诊断同前升结肠癌肝多发转移。根据现有治疗评价，我们团队认为患者符合新辅助治疗标准。因为初始病灶原发灶和转移灶都可切除。建议新辅助2-4程后手术治疗。
对方明确做营养支持治疗，治疗目标NED，转移和原发灶疗效评价都为PR，治疗策略为手术治疗。如果按转化治疗方案，建议完成四程后停用贝伐至少4-6周，其间可做1-2次XELOX方案化疗，再进行手术，术后完成围手术期半年治疗。
术后病理报告
1.(中央淋巴结)纤维脂肪组织，未见淋巴结，未见癌
2.(肠旁淋巴结)淋巴结未见癌。(0/5)
3.(部分肝)肝组织间见浸润性腺癌，部分为粘液性腺癌，结合临床及其他检查病变倾向转移瘤,切缘未见癌。
4.(右半结肠)中-低分化腺癌，部分为粘液性腺癌，浸润肠壁全层，未突破浆膜层，切缘未见癌，片内未见明确神经或脉管侵犯；肠旁脂肪组织找到淋巴结10枚，均未见癌(0/10)，回肠组织，未见癌，慢性阑尾炎，未见癌。
病理分期：pT3N0M1(AJCC第8版)
免疫组化：MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MHS6(+)
2021-05-30影像学检查
手术后第一次复查CT：
肝术后影像改变，升结肠无复发征像。
2021-6-28定制方案
治疗方案
术后第6周2021-6-28开始选择Capeox+贝伐珠单抗再治疗4周期（3周一次）
第三次MDT讨论
MDT团队意见：
深圳大学总医院 胃肠外科 甄潮辉：
我同意首先进行腹腔镜探查，如果未发现腹膜种植等情况，开平中心医院处理原发灶切除的方式可行。但是后面做了腹腔热灌注化疗，未发现其他病灶。病理上也无T4高危因素，或者说腹腔洗脱液没有癌细胞证据。此时腹腔热灌注相当于肠癌的预防性HIPEC，目前指南未推荐。对于预防性的HIPEC，一般是1-2次。患者术后是连续三天使用，是治疗性的HIPEC，一般是3-5次，病情未进展可能就是因为这个环节。
深圳大学总医院 病理科 李文婷：
病理诊断是明确的，右半结肠证实是中-低分化的腺癌，部分是粘液性腺癌。对于已做过新辅助治疗的患者，需进行TRT治疗后的评级评估。
另外还可再次进行基因（KRAS、NRAS、BRS）检测，补充HER2基因情况，完善结肠和肝组织的免疫组化和分子检测。完善肿瘤出芽结果，便于准确预测和预后评估临床后续治疗和疗效。
虽然原发灶和转移灶基因检测状态稳定，但前面是小活检，可能有定位局限性，所以后续手术标本可以做RAS-RAF基因检测与之前的对比。
深圳大学总医院 影像科 刘玉蒙：
目前升结肠区域无复发或转移，肝脏呈术后改变未发现新转移灶。
深圳大学总医院 肝胆外科 魏晓林：
从CT上看，肝脏切除后，肝脏转移灶消失，已达到完整切除。
深圳大学总医院 肿瘤科 高宇杰：
患者原发灶和转移灶都已切除。术后按前期计划，需完成围手术期总共6个月的辅助治疗。患者是70岁的老年人，后续治疗选双药方案或其他方案，需根据患者的耐受情况。如果耐受情况好，就继续XELOX方案治疗，完成围手术期6个月；如果耐受性略差，可选单药。
深圳大学总医院 放疗中心 郭蒸：
此时涉及到前期使用了贝伐珠单抗，围手术期是否续用的问题，暂时无强烈推荐，是否加贝伐还需进一步临床验证。
第三次MDT讨论总结
深圳大学总医院 普外科 朱金峰：
患者术后诊断为升结肠癌肝脏多发转移，YPT3N0M1A，RAS为突变型PMMR。目前建议根据病理补充肿瘤出芽、TRG分级和HER2等免疫组化指标。
后续辅助治疗按术前新辅助方案进行围术期半年的化疗。
若按贵院的治疗，建议术后不加靶向治疗，选择两药方案化疗。对于CRS评分比较高的患者，备选方案是单药化疗或后续密切观察是否有复发转移再做下一步治疗。
2022-11-15影像学检查
术后6个月复查CT：
肝术后影像改变，结肠无复发征像。
2021-05-04辅助检查
肿瘤标记物：CEA 4.55UG/L CA19-9 0.10UG/L
治疗总结
患者在2021年1月份开始发现肠癌的肝转移。然后术前按照CSCO的指南先做转化治疗。1月11号到4月1号完成这个四个周期的化疗之后，在5月17号做了肝切除和腹腔热灌注和肿瘤的切除。因为术前它是有粘液腺癌的表现，所以加了腹腔热灌注。
热灌注在江门地区，我院是最早开展的，所以虽然热灌注的经验不是很多，但黏液腺癌的患者，我们都是常规使用热灌注。
患者到6月28号，又做了四个周期的续贯化疗。最后在2021年11月份，患者复诊有切口疝，经治疗后患者状态良好。
时间轴
专家讨论
Q
浙江省肿瘤医院 结直肠外科 李德川：
Q1：结肠癌肝转移前期评估，原发灶转移灶都达到了手术切除条件。如果做化疗可以通过CRS评分，但CRS评分只针对要做新辅助治疗的情况。对于不可接触的肝转移灶做转化治疗是否不用CRS评分作为参考？
Q2：热灌注化疗存在争议，缺乏临床研究证据，根据经验是否可行？
A
A1:
深圳大学总医院 肿瘤内科 高玉杰和放疗中心 郭蒸：
CRS评分主要涉及对原发病灶及肝转移病灶的综合评分，指南上的确推荐用于评估初始可切除的肝转移患者。
由于利用CRS评分标准对初始不可切除的患者分层存在困难，所以指导作用不大。
深圳大学总医院 肝胆外科 魏晓林：
目前CRS评分用于评估结肠癌肝转移的术后复发效果好。不可切除或可切除从外科手术角度划分更合适，方便内科制定方案。
对于划分方法，不同中心有不同的经验：
1.如果病灶有4个，但都在外周叶，此时切除的技术难度和后续处理都相对简单。此时结合CRS评分，判定为新辅助可手术切除情况。
2.如果病灶在重要的中央的肝段，比如8段、1段的，尽管个数少，但早期处理难度高，代价大。此时再结合CRS评分处理效果更佳。
深圳大学总医院 普外科 朱金峰：
补充：CRS评分是从肿瘤的生物学行为角度切入。转化是从技术的角度可切除性切入。
A2:
深圳大学总医院 胃肠外科 甄潮辉：
指南或共识上推荐，肠癌HIPEC分两部分：
1. 治疗性腹腔热灌注，针对腹腔里游离癌细胞做灌洗液，病理学确诊为阳性的。或有明确的覆膜种植、腹腔种植等情况可做治疗性推荐。处理周期为3-5次。
2. 预防性腹腔热灌注争议更大。目前没有比较好的临床研究支撑，单从文献的角度来看，如果肠癌患者初诊出现了穿孔、达到T4或有粘液腺癌等情况，可以考虑做预防性的腹腔热灌注。
综合来说，指南上对热灌注有争议，但从个案或个别中心的证据来说，治疗性的HIPEC与预防性的HIPEC更可以让患者获益。
Q
青海大学附属医院 胃肠外科 燕速：
Q1：请问深圳大学总医院团队，外科教授明确初始可切除，初始全身状况允许情况下是否可直接选择同期切除？
Q2：请问深圳大学总医院团队，患者手术后，无TRG分级退缩时，如何选择术后辅助治疗方案？
Q3:请问开平市中心医院团队，对于初诊为粘液腺癌，部分低分化，如何根据指征的度，选择预防性腹腔热灌注？
A
A1：
深圳大学总医院 胃肠外科 甄潮辉和肝胆外科 魏晓林：
从影像看肝六段，升结肠，十二指肠和胰腺病灶界限清晰，所以肝外周病灶和原发灶都可切除。
重申一下，若有核磁普美显结果，已排除其他小病灶和靠近中央的难以切除的病灶，处理会更准确。
外科观点是肿瘤技术上可切除。但循证医学证据提示，CRS评分大于3分时复发概率非常高。需结合内科建议综合评估。
深圳大学总医院 普外科 朱金峰：
补充：右半结肠不可切除的非常少，除非十二指肠受侵的，其他基本都可切。.
选择手术或化疗需根据原发病灶是否有症状。.如果有右半结肠梗阻、出血、穿孔等症状需先做新辅助化疗。
A2：
深圳大学总医院 肿瘤内科 高玉杰和放疗中心 郭蒸：
此病例未进行TRG分级，如果有会更好判断，如果没有或无法追溯TRG分级的话，可从RECIST标准看，把影像学新辅助治疗过程中肿瘤退缩的状态作为优先评估标准。
如果新辅助治疗过程中，影像学评估已经达到了PR标准的话，说明患者对术前新辅助治疗敏感。则对于术后化疗的选择，除非是耐受性太差，否则还是沿用新辅助化疗方案。
如果术前影像上没有达到退缩，会根据实际情况再调整。
深圳大学总医院 普外科 朱金峰：
补充：如果TRG分级未知，影像上确实未见明显退缩，术后也可补做治疗观察。
A3：
开平市中心医院：
患者分期是T4期，粘液腺癌。粘液腺癌的肿瘤学特性有容易种植，腹膜转移。
在江门地区，我们医院是最早开展热灌注化疗的单位。开展时，广州的崔书中教授和唐鸿生教授给我们做了很多指导。积累了一定的病例后做了临床研究，对T4期特别是疑似覆膜种植的患者，做预防性的热灌注治疗，目前研究还在开展。
专家点评
广东省人民医院 心脏外科 庄建教授：
虽然开平肝转移的热灌注处理存在瑕疵，但术前分期已明确为cT4。患者经过术前新辅助治疗后，即便再手术，做热灌注也是基于分期的判断。
深圳大学总医院团队讨论得非常好，组织严谨，有领队有分工，论据明确，善于发现疏漏，体现了医生对规范，指南的深度掌握。
指南时间
肿瘤医学论坛
编辑：周天苗
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本病例来源于2022年结直肠癌MDT大赛广东地区决赛，仅供分享交流，禁止任何形式的转载和商用。
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