桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗溺，名曰气分。
气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。
桂枝（三两） 生姜（三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚） 麻黄（二两） 细辛（二两） 附子（一枚，炮）
上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中即愈。”
此方临床可治疗阳虚感寒，水气互结，风寒痹痛等证，为治疗太阳少阴合病的常用方。
病 案
患者李某，女，35岁，2019年4月17日因“发热咳嗽4天”就诊。患者2018年6月因水肿在我院肾病科行肾穿刺活检术，病理诊断“局灶增生硬化性IgA肾病”，治疗方案为激素联合环磷酰胺。用药期间，入院前4天不慎受凉后出现发热恶寒，咳嗽咳痰，时感胸闷，周身酸痛，乏力，下肢水肿，纳差，眠可，尿中泡沫，大便调。测体温37.2℃，查胸部CT提示：左侧肺炎。给予盐酸莫西沙星抗感染，至下午17时体温升高至38.6℃，用赖氨匹林退热后体温复测37.4℃，晚23时体温再次升高至39.4℃，再次给予退热药物。
入院第二天呈持续高热，体温38.5℃左右。请马新童老师会诊病人，患者发热、咳嗽、乏力、周身酸痛、下肢水肿，舌胖大暗红苔白腻，脉涩，考虑咳嗽病，太阳少阴合病，阳虚外感，给予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗：
桂枝 9g 红枣 9g 生姜3片 炙甘草 6g
制附子4g（先煎）细辛 6g 麻黄 6g
煎服法：水煎取汁 日1剂,早晚一次 3付
当日17时开始患者第一剂汤药频服，未用西药退热，体温逐渐下降至37.6℃；第二天晨起体温38℃，服用第二剂汤药后汗出热退，体温降至正常，后未再发热，咳嗽明显好转，舌胖大好转，转为淡红色，舌苔明显变薄。
治疗前
治疗后
马老师认为，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤乃调和营卫之桂枝汤去苦平微寒之芍药，合温阳解表之麻黄细辛附子汤而成。麻黄细辛附子汤为少阴病表症方，《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。桂枝去芍药汤治疗太阳病误下后胸阳不振之证，《伤寒论》第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之，若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之（《桂林古本》云：太阳病，下之后，其人恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之）”。此患者因肾炎水肿，长期激素治疗，素体阳虚，气血不足，水气内蕴；现合并肺炎入院，时有胸闷，发热恶寒，胸中气逆，为太阳少阴合病，阳气阴血不足，外邪袭表，营卫不和，用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温阳解表，利水消肿，调和营卫，疗效明显，两剂后即汗出热退、脉静身凉。
马老师指出，对于经典要真信、真学、真用、真效，临证治病一定要病脉证并治，抓住主病主症，通过辨病、辨脉、辨证，灵活运用，进行处方用药。
（供稿：肾病科 孔令新）
联系客服
