杏林医案医话

杏林误案

医案（1）过汗亡阳患者毙

1927年春假，随族人同舟由沪至屏凤山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉:“初因劳作往返， 抵家热甚，遂用井水沐浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，三天犹不退，虽经治乃日甚一日。力是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语气高亢，欲饮冷茶。又见患者虽萎顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有 神，唇周焦燥破裂，上有血迹。问I ?峋乎？"其妻答， “齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。"试令张口，腥热 之气喷人，觎间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上，按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软，遍寻无痛处，脾可触及。小溲赤热，六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时蜷缩，口亦为噤.问:曾有过汗否？”曰，“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始为大青龙汤证，然患者有衄血一症，是否血热？ 继思之，舌质不绛，神识不昏，未见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而未入血。既未入血，则致纽之由，仍系 《伤寒论》所谓，"剧者必衄”者“阳气重”。

乃书案云:热为寒困，欲透未解，愈郁愈炽，阳气重故通。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙汤主之，麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。1剂。

书毕觉病情虽然延续一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰:“服后能得汗，则热亦当随之而退。此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及问其后果。抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，近料陆师阅后谓:“病固大青龙汤证，但所用者究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝， 亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤。”

余谓：“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。师对此语，大为不然，曰： “仲景方不徉药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告己意。章先生云： “陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？ ”对曰， “未也。”章师曰，对如此重病，投如此峻剂，而不预谋 善后，安危难卜，非万全策。"陡闻此教，顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。

暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：服药一煎，不久即出汗 很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又续一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽退清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识 昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。含泪唏嘘，惨不忍闻，余心为之碎，实无言可慰。

【辨析】此案记述真切详尽，从其证候分析，结合笫一煎药服后的表现，可以肯定大青龙汤系对证之方。热甚病重，且见衄血，敢用辛温透汗，确为有胆有识。但方虽对的，而仍不免一死，非方药所杀，实为用方者杀之也。如此重病， 安危难卜，用麻黄量达18克，并配有桂枝助汗，本应高度警惕药后大汗而亡阳，但医者既不亲自观察病情，也不嘱汗后如何处治，书方后即匆匆告别。《伤寒论》大青龙汤方后服法中明言：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。?此条文中还讲到* “若脉微弱、汗出恶风者，不可服也；服之则厥逆，筋惕肉颤，此为逆也。” 医者用伤寒方却视此文若不见，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。而况大青龙汤原有姜枣二味，意在调和营卫，大枣尚可缓和麻桂之峻散，此案用药如此之重，即处不再服，也有大汗亡阳的可能，临证万万不可疏忽！稍一疏忽，踌成大错，则悔之无及。

医案（2）寒热重剂致儿亡

方xx,男，3岁。忽染痢疾更症，服葛根苓连汤、黄连汤苦寒重剂，热势顿挫，但一派虚寒脾败之象却旋然而起，遂改用附子理中汤，一剂症情好转，再剂则烦躁不安，更医又进芍药汤，患儿药未尽剂而亡。

【辨析】小儿机体柔嫩，气血未充，经脉未盛，神气怯弱，精气未足，在生理上表现为；稚阴稚阳”之体，病理上 表现为"易虚易实、易寒易热”的特点。因此，小儿用 药稍有不当，不仅可以损害脏腑功能，并可促使病情剧变。 吴菊通在《解儿难-儿科总论》中特别指出：其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡……。”

此患儿暴染痢疾，证属湿热，用葛根苓连汤方虽无误，但三岁纯 阳之体，不耐苦寒重剂，故见一派虚寒败脾之象，病情由实 转虚，正气大伤。此时用附子理中汤亦属对证，故—剂症 情好转。”《内经》曰，“热无灼灼，寒无仓仓”，前贤亦谆谆告诫；"治热当令热去而不冷，治冷当令冷去而不热” 。虚寒证情好转，即应重新辨证处方，不可重投大热之剂，故“再剂烦躁不安力,由寒转热，终不堪寒热重剂频投，致生生之气戕伐而亡。

诚如万密斋所说："邪气未除正先伤，可怜嫩草不耐霜。此病例为方药中教授在北京中医研究院研究生班授课时讲述。方老师青年学医时得此于，服寒热重剂而亡，他以此 沉痛的教训说明小儿稚阴稚阳之体，病情易寒易热，易虚易实，临证用药务必要注意轻、巧、灵活。董廷瑶在《幼科刍言》中提出的小儿用药六字诀——“轻、巧、简、活、廉、 效力，在儿科临床中具有十分重要的指导意义。

医案（3）消水肿不可唯“利”事图

王xx ,男，3岁，家住岐山县马江公社，1976年10月14日初诊。半月前父母渐觉其眼睑及面部浮肿，食欲 减退，懒言少动，在当地医院用青霉素等药一周未见疗效，且见小便短少，浮肿日趋明显。

检查：体温36.7°C,舌红苔白，脉沉且细。患儿精神萎靡，反应稍迟钝，皮肤苍黄,巩膜无黄染，心肺听诊（-）, 眼脸面部浮肿?下肢浮肿.按之有凹陷.肝大肋下2厘米. 质软，无明显压痛，脾未触及，腹胀，腹部未叩及移动性浊音。血、尿常规（-），肝功8高田氏（-），麝浊2单位， 锌浊4单位，谷丙转氨酶408单位，血清总蛋白4.000克％. 白蛋白3.474克％,球蛋白0.526克％。

辨证治疗，患儿懒言少动、腹胀纳差为脾气虚弱之象，尿少浮肿为水留肌肤之征，总属脾虚不运，水湿停聚，拟五皮饮合五苓散加减利水消肿。

白术9克 茯苓皮12克 猪苓6克 泽泻6克 大腹皮6克 桑白皮9克 白茅根30克 生黄芪18克 服上方，小便增多，但浮肿仍不消退，精神仍萎顿，食欲仍差，脉细数，舌红苔花剥。考虑到本证脾虚为本，单纯利水易于伤阴，且脉转细数，舌红苔花剥，已见阴液耗伤之象，改用参苓白术散加味健脾利水，气阴双补，并嘱多食黄豆、鸡蛋等含丰富蛋白质的食物。

党参6克 白术9克 茯苓9克 莲籽6克 山药9克 扁豆9克 苡仁9克

砂仁3克 黄芪18克 麦冬6克 石斛9克 炙甘草3克 赤小豆12克

上方服七剂，浮肿逐渐消退，患儿精神转佳，食欲增加。为巩固疗效，给参苓白术散20包，日服两次，每次一 包。77年2月28日随访，浮肿未复发，患儿健康茁壮。

【体会】本案西医诊断为低蛋白性水肿，中医辨证为脾虚不运、水湿内停。辨证无可非议，但初诊因欲求速效，仅用五皮饮和五苓散利水治其标，结果水肿没有消退，反而出现舌红苔花剥等阴液耗伤之象。可见“汗多易伤津，尿多易伤阴” 之说不假。五皮饮理气消肿，五苓散化气利水，治疗气滞水 停或下焦蓄水之证有特效，但其健脾作用较弱。后据患儿精神萎顿、小便多而肿不消.结合其血清总蛋白仅4克％等表现，以参苓白术散加味健脾利湿、气阴双补，同时配合食疗，仅一周时间即肿消告愈，真可谓“治病求其本者，事半功倍”。

医案（4）治肾炎补肾劳而无功

患者吴xX,男，42岁，三月前因劳累过度，发现面目四肢浮肿，按之凹陷，并觉神疲纳少，腰腿酸软，小便黄少,就诊于xx医院。小便常规检查，蛋白 白细胞I,红细胞"，颗粒管型1 一4,血压160/100毫米 汞柱，诊断为“急性肾小球肾炎” 。除肌肉注射青霉素及口服利尿剂外，并用中药知柏地黄汤加味内服。

服后无效，反见腹胀纳呆，大便澹薄，怯冷，四末不温。后改用金匮肾气丸，以巴戟天、淫羊蕾易桂附，并加白术、神曲之属。一周后仍不见效果，自觉面部烘热，心烦不寐，乃改赴xx医院求治。检查小便常规：蛋白+ 白细胞红细胞颗粒 管型4-9,血压180/100毫米汞柱，仍诊断为“急性肾小 球肾炎”。当时证见面目四肢微肿，四末欠温，颜面烘热， 头昏胀痛，心烦不寐，腹胀纳呆，大便粘滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦稍数。辨证为湿热内阻，兼夹风阳，治以清热利湿， 芳化熄风。方用八正散、小蓟饮子合方加减：篇蓄、瞿麦、小蓟、竹叶、白茅根、玉米须、木通、焦山楂、藿香、佩兰、 白蔻仁、连皮茯苓、钩藤。未用西药，一月后小便复查，蛋白十 白细胞0-3、红细胞1-3,血压130/80毫米汞 柱，临床症状消失。（录自贵州省1980年招考中医研究生试题病案分析）

【辨析】本证一再误治，关键在于错将西医肾小球肾炎 认为中医之肾病。病在早期系由于劳倦伤脾，脾失健运，以 致水湿内蕴，泛溢肌肤而四肢浮肿，其属水肿病，阳水证。 治宜健脾利水，方如五苓散，五皮饮合方加减。但初诊误以 脾病为肾病，用知柏地黄汤甘寒滋腻之剂补其肾阴，致湿邪壅滞，脾阳受困，健运无权，而见腹胀纳呆，大便溏薄，怯冷，四末不温。此时医者不解其为脾阳不伸，阳气不能达于四末所致，辨证识病仍不离肾，误以“怯冷、四末不温”为肾阳不足，服用肾气丸加减。以巴戟、羊藿易附桂，表面似稳妥，但治疗大法已错，使湿邪更加蕴结不解，且湿郁化热，引动风阳，产生头面烘热、心烦不寐等证。其舌红润、苔黄腻为湿热之证，脉弦稍数为风阳上扰之象。证属湿热内阻， 兼夹风阳，故以清热利湿、芳化熄风之方，而临床症状消失，小便化验亦明显好转。

【体会】急性肾小球肾炎属中医水肿病范畴，中医认为水肿病与肾脏关系密切，“其本在肾”，”其标在肺”，其制在脾〃。中医之脏象不同于西医之脏器，临证必须明 辨脏腑。水肿病在肾者，多属阴水，其身肿面浮，腰以下尤甚,伴心悸、气促、腰酸重、尿量少等症；属肾阳衰微者四肢厥冷、怯寒神疲、脉沉细或沉迟；若久病阳损及阴，阴虚不敛阳，虚阳扰动则见水肿反复发作，精神疲倦，头晕耳呜， 腰酸遗精，牙龈出血等症。足见此案既非肾阴不足，也非肾阳衰微，病在脾而误治其肾。此外，知柏地黄汤之类滋腻之 剂对水肿病者亦应慎用，滋阴不当，乃滞水湿，确属久病旧损及阴，阴虚不能敛阳者.亦应补肾阳，滋阴液兼利小便以去水邪，不得单用甘寒滋腻之品，壅滞湿邪，阻困脾阳。

医案（5）偏头痛错用辛散

赵某，男，52岁，社员，初诊，1977年6月 22日。主诉右侧头痛时作时止已三年。痛时先感右眼珠酸麻发胀，视物闪光，旋即右太阳穴骤起犁动，有如鸡啄，继之 头痛暴作，如锥直入，痛连目系.甚则上攻巅顶乃弥散到整 个头部。短则半小时而骤消，长则数日绵绵不解，或每日数发，或数日一发，发止无常，怒则增剧，疼解一如常人。无 恶心呕吐.无家族史。迭经中药、西药、针灸等治疗乏效。 此次又因事挫伤郁怒而触发，连续痛达二天。纳佳，二便如常。检查形体壮实，口鼻无殊，血压100/80mmHg,舌质偏红.苔薄白，脉弦。诊为血管性偏头痛。考虑此病郁怒触发，痛势较剧，久病不愈，痛处固定，属肝胆风邪上攻，病久邪入于络，经络瘀阻，郁而为痛。故治以温通上达、搜风 镇痛.辅以疏肝解郁、疏导经络。方用散偏汤加味，

川芎3克 白芷1.5克 白芥子6克 生白芍15克 香附6克 柴胡3克 李仁肉6克 甘草3克 黄苓6克

二诊：6月24日，患者精神甚差，抱头诉痛，谓服一剂 后头痛反剧，续进二剂则头痛如劈，眼眶如裂，烦躁面红. 坐卧不安。遂不敢再进三剂。细察病证.乃知痛作除了郁怒 触发之外，并与下列诱因密切关联：一是患者常年腰痛、腰酸、头晕少寐，凡腰痛加重，夜寐恶劣，头痛随之而发；二 是其痛遇热则发，尤以日光照射下痛势鸱张。三是痛时面红目赤，颞部青筋隆起怕热畏光，以致闭目不敢再张眼。审证求因. 原由肾阴亏损，肝木失养，木郁化火,上扰清空所致，故前投一派攻窜辛散之品病反加剧。遂改拟滋肾平肝、潜阳熄风法。处方：生白芍24克 钩藤24克 生地15克 桑叶9克甘菊9克 竹茹9克 淅贝6克 茯苓9克 生石决15克 珍珠母30克 川牛膝9克 甘草3克

三诊，6月27日，患者精神欢畅，言上方服一剂，当晚头痛显减，三剂后头痛若失,腰痛大减，夜寐良好，舌脉如前。厥气得挫，肝风已平.乃减钩藤半量，去桑叶、竹茹、 浙贝，改赤白芍各12克，加桃仁9克以助化瘀通络。三剂.

四诊，L2月10日，五个月来头痛未发，惟感腰部胀痛，悠悠不举,头晕少寐，舌乃红，脉细小弦，拟予杞菊地黄丸250克，早晚各吞服12克，以固其本。

【辨析】此案记述较详，但其辨证要点在头痛遇热则发，发时面赤恶热，郁怒则增剧，平时伴腰疼头昏少寐，舌偏红脉弦等五个方面。初诊虽然对头痛部位、发作时间、次 数等作了详细询问，但由于在收集病史体征方面失于重点， 只抓住郁怒痛增和舌红脉弦两个方面，没有把握住患者平时腰痛、头昏少寐等肝肾阴虚体征和遇热则发、发时面赤恶热等阴虚阳亢征候。拘泥于验方散偏汤治偏头痛，升散之药致上亢之阳更甚，故药后头痛如劈，眼眶如裂，坐卧不安。《景岳全书-头痛》曰："凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久痛者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治以清降，最忌升散。丹溪心法-头痛》亦云，“头痛多主于痰，痛甚者火多” 。此病史三年，其痛剧烈，阳亢见证明显，温通上达之剂实不能用，而平肝潜阳之羚羊钩藤汤则恰中病机，故服一剂病瘥，三剂若失。

医案（6）巅顶痛误治再三

邬某，男，48岁，干部，巅顶头痛，入夜如掣，十余天未已。面赤似醉，口苦口干不渴.舌红苔黄，脉弦数而细。初诊虚火，滋阴降火为治。药后头痛午后即发， 痛甚则手足抽动，余证有增无减。见手足抽动，厥阴风火上升.知犯"虚虚实实”之戒。治虚无效，作实火治，用平肝熄风法予羚羊钩藤饮加减。初服头痛即减，再服头痛如劈，惟浸冷水得安片刻，俄顷复剧痛。闻病人诉及，十年动 乱中头曾被杖伤，是瘀血头痛乎？但察舌脉，并无瘀象。思王清任治瘀血头痛条，亦无瘀血之舌脉，遂拟通窍活血汤加减。药后头痛依然，剧痛达旦。进而详问病史.知其有隐曲之心，背负千钧，更加肝炎迁延久罹，初则心烦多梦，渐及头痛失眠，今口苦苔黄脉弦甚，乃肝胆之湿热皆盛也。予龙胆泻肝汤加白芍、枳实.服药一剂，头痛霍然而止，连服三剂并遵嘱调理而病未发。

【辨析】此例头痛仍肝经湿热，郁而化火，肝火上乘厥 阴所致。巅顶头痛、面赤似醉、口苦口干而不渴、舌红苔黄 脉弦数等即为明证。初诊时未深入分析病证，单以脉弦数中见细即辨为虚火，治实火用滋阴法，此“实实力之误。

医案（7）高血压误认为肝阳上亢，兼挟痰火

曾治刘X,男，54岁，患高血压已三年，血压波动在200-230/100-120毫米汞柱之间，曾屡用降压药物无效。于1978年2月延余诊治。证见面红目赤，头痛脑胀，眼痛鼻干.常呕苦水，心烦失眠，胸膈闷乱，尿赤便秘，口中干苦，舌质略红，苔白黄干，脉弦而滑。余初断为肝阳上亢，兼挟痰火，治用羚羊钩藤汤加黄芩、天竺黄，连服五剂而不应；又进五剂仍无进退，血压仍高。

细审病症，头胀痛在前额，连及眉棱，口干欲饮冷水，胸膈热闷，脉弦滑有力。余再三深思之：夫前额眉棱，目痛鼻干，均属阳明经之病。阳明者胃腑与大肠也。胃火上蒸，故头痛且胀，目痛鼻干，面红目赤；胃气上逆则呕吐苦水，胃热内郁，腑气不行，见胸肮热闷，渴饮冷水，便秘尿赤，热扰心神，则心烦失眠，舌质红、苔白黄干、脉弦滑有力.乃阳明热盛之明证。不清降阳明，徒泄厥阴，洽不得法，何能见效？乃改用清泄阳明为治，因其久病体虚，宜少佐扶正之品，以人参白虎汤加味。处方

石膏50克 知母15克 甘草6克 皮尾参10克 制大黄10克 麦冬10克 葛根10克 竹茹10克 粳米一撮，继进二剂，诸症均除，二便调和，血压150/80毫米汞柱。惟舌红少苔，口中略干，脉转细数，改用养阴益胃法调治收功。

【辨析】高血压病属中医“头痛”、“眩晕”等范畴，临床以肝阳上亢为多见，但不可一见高血压，便认为肝阳上亢。从病理本质讲，肝阳上亢是因肝肾阴虚，阴不配阳，阳热上亢之本虚标实证。阴虚阳亢型高血压患者,常可见眩晕 头痛、腰膝酸软、耳呜、健忘、五心烦热、心悸、失眠、舌红苔 薄脉弦细而数等证，本案患者见证与此显然不同。患者面红 目赤而疼,，头痛脑胀，口中干苦，常呕苦水，心烦尿赤，舌红脉弦等证，从肝火亢盛解，可以讲得通J从阳明经热盛也 可讲得通。但其头胀痛在前额、连及眉棱，腕闷热口干欲饮冷水、便秘等则表明病在阳明胃，可与足厥阴肝经病相鉴别。喻嘉言谓，“不明脏腑经络，开口动手便错”，此绝非过甚之辞。有些医者错误地认为，经络学说乃针灸治疔的理 论指导，与中药治疗关系不大，此不知药物对脏腑经络有选 择性作用，即归经理论。同为寒性药物，胆草泻肝火，石膏 清里热，古人所谓“凉此不凉彼"之说，不容质疑。《灵枢? 经别》中指出：“夫十二经脉者.人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也., 因此说，经络学说，在中医各科临床中均轻视不得。

医案（8）低血压，徒用十全大补

曾遇一低血压患者，服十全大补汤、八珍汤、归脾汤、补中益气汤，血压非但不升，更添胸闷气短、 食欲大减、泛泛欲呕、眩晕、肢体沉困等症。察其舌苔白腻 而厚，拟用芳香化湿，改弦更张，祛邪为主，而诸症渐平， 血压亦逐渐恢复正常。方用：蕾香、厚补、茯苓各12克，苍术、陈皮、白蔻、桂枝、当归各10克。

【体会】本案医者误认为，血压低必因虚损，非用补益 不能见效，故不加辨证，重投补剂。殊不知湿阻中焦，上下 不通，气血不畅，越用峻补，湿阻益甚.非但血压不能上 升，反而困脾阻运，新添胸闷纳呆、欲呕眩晕等症。因此，临床治疗切忌胶柱鼓瑟，拘泥于简单的套法成方。洽则应依辨证立，选方必遵治法定，有是证而用是药。

医案（9）胆囊炎，寒热误辨

胆囊炎患者张xx,女，教师。胆囊炎反复发作，发则剧痛难忍，口苦、苔黄、尿黄、呕吐不食。每发 经用四逆散加郁金、山楂、火硝、鸡内金、川楝子、茵陈等 疏利肝胆之品，即可逐渐缓解。一次剧痛月余，肢冷脉细，倦怠乏力，他症如前，予吴茱萸汤加味，痛益剧，更感困倦。改用四逆散合大黄牡丹皮汤，两剂后痛减，手足渐温， 脉转弦象，诸症随之消退。一周后即平复如常。

【辨析】此胆囊炎，证属肝胆郁热，故习以四逆散加疏利肝胆药而缓解。复发再诊时，因剧痛月余，出现肢冷脉细，倦怠乏力，结合呕吐不食之症，医者误认为属厥阴肝经 虚寒，予吴茱萸汤加味，致"痛益剧”，“更感困倦” 。此所以误治，是症之先后因果关系辨识不清。此肢冷脉细，倦怠乏力系在久痛剧痛之后产生的，痛是因，肢冷脉细，倦怠 乏力是果，因痛久入络，络阻血瘀,阴阳之气不相顺接，故肢冷脉细。久病痛苦折磨，精神不振，食欲减退，故倦怠乏力。病因为本，症状为标，先病为本.后病为标。治病必求于本，而况在手足冷的同时尚有口苦、苔黄、尿黄等症。综合分析，亦可以认为是肝胆阳气内郁.不能外达四末之热厥证，故用治热厥之四逆散为主，配合泻热化瘀、散结消肿的大黄牡丹皮汤治疗。结果是，痛止后“手足渐温，脉转弦象，诸症随之消退。”（此阳郁，而非阳虚）

医案（10）胆结石，下伤肝脾

李X,女，36岁，干部，于1973年在上海出差，突然右胁剧痛，恶心呕吐（以往有心下宿满宿疾）.经某医院X光拍片，确诊为胆结石。后发作频繁，不能工作，于1975年8月10日住北京某医院.经采用中西医结合总攻排石法，第一天服药后腹泻三四次，第二天服药后便十余次。旋即出现呃逆频作、腙痛坠胀、体力不支等不良反应，因而停攻。但患者右胁绵痛不休，便溏无力，八月十六日查肝功异常，GPT520,致精神紧张，思想负担加重。于九月六日会诊。望其色，目无精彩，面色萎黄，精神萎扉：闻其声，气短息促，语言无力：诊其脉，沉细无力尺弱。四诊合参，本证系峻下误攻所致，治当益气健脾，养血滋肝，方以归芍异功散意化裁，药用，黄精12克 玉竹12克 党参12克 山药12克 炒白术10克 当归9克 白芍9克 陈皮9克 焦三仙各9克 炙甘草6克 六剂。

二诊时，纳谷虽略见馨而余证依然，遂转以健脾益气、 温中醒脾之治，予香砂六君汤意进退之。叠经四诊，服药二十余剂，至十月七日复查肝功，转氨酶已恢复正常。此后， 从阴黄着手，治疗胆结石，方以茵陈术附汤合附子理中汤意化裁之。最后以益气健睥，补肾调冲之剂收功。经随访至一 九八零年底一直整日工作，未再复发。（《医话医论荟要》）

【辨析】患者脾胃素虚，宿疾心下痞满，今病胆结石两三年之久，胁痛呕恶，肝木乘脾.脾胃更虚。虽有实邪，但宜扶正以祛邪.切不可峻下猛攻。《伤寒论》第二百一十条 曰：“阳明病，心下痞满者，不可攻下” 。第209条 曰：“伤寒呕多，虽有阳明证.不可攻下” 。此即明确指出了禁用下法的证候。误下后，"后天之本”被伤，脾阳虚损，故腙腹胀满，便溏乏力；“罢极之本〃受戕，营阴劫夺，故右胁隐痛，肢倦乏力；胃气更虚，不得下降，故呃逆频作，纳谷呆滞。正如《伤寒论》第199条所云：“阳明病，不能食，攻其热必呕，所以然者，胃中虚冷故也！以其人本虚，攻其热必哕” 。

【体会】下法为通腑祛邪、釜底抽薪的重要措施，在“六腑以通为用〃,“通则不痛”的理论启示下，近年来下法使用范围逐渐扩大发展，除用于内、妇、儿科一些疾病外，外科急腹症也普遍应用，诸如胆结石、胆道蛔虫证、急性胰腺炎、肠梗阻、败血症、脓毒血症等，均取得了很好的疗效， 大大降底了手术率，给患者带来了莫大的幸福。但是，下法是有其一定适应范围的，亦有禁下之证，如病势在上当禁下：阳明少阳合病而呕者禁下；阳明病无形邪热禁下；胃中虚冷者禁下；营血虚者禁下；津亏便秘者禁下等等，《伤寒 论》中均有论述。