医院成本项目包括人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金、其他运行费用等。总体来看，DRGs模式对公立医院成本管理。DRGs模式的推行，对公立医院成本管理工作带来了新的挑战，也为公立医院高质量发展带来了机遇。在DRGs模式下，公立医院需要加强病种成本核算，落实全面预算管理，规范耗材采购和使用，加强成本绩效考核，将成本管理与绩效考核挂钩，同时推动信息化建设。另外，公立医院需要转变成本管理理念，维持医疗质量与成本管理的平衡，强化成本管理，在确保医疗服务质量的基础上，从多个角度合理分配资源，尽可能降低运营成本，促进公立医院高质量发展。
一、DRGs模式对公立医院成本管理的影响
1.优化公立医院的费用结构
长期以来，公立医院主要采取按项目付费的方式进行医疗收费。在这种模式下，公立医院为增加医疗收入，可能增加不必要的处方和检查，往往导致过度医疗现象。在DRGs模式下，医护人员需要严格按照相关要求，根据病人年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方法、疾病严重程度等，进行疾病诊断分组；同时，医保机构需要制定每个诊断分组的费用标准。在这种模式下，公立医院在每个病人治疗之前，可以根据临床路径和方法，预估可能消耗的医疗资源，以及收到的医保资金。如果医疗成本超过医保机构制定的医保资金拨付标准，那么公立医院可能产生医疗亏损。因此，在DRGs模式下，公立医院具有更强的费用结构调整动力。为了获取更多利益，公立医院会主动调节医疗资源耗费，在保证医疗安全的前提下，严格控制医疗费用支出，避免医疗资源过度消耗，重视成本精细化管理和费用结构优化。
2.增加公立医院的成本管理难度
DRGs模式对公立医院成本管理提出了更高的要求。在DRGs模式下，公立医院要想合理地控制费用，获取适当的收益，需要应用多种成本核算方法，精准核算公立医院的科室成本、项目成本、病种成本、DRGs成本、诊次成本等。特别是在病种成本核算过程中，成本对象的界定、成本性态的划分、成本的归集和分摊方式、相关分摊参数的设置等，都对公立医院成本管理带来了较大挑战。从当前公立医院DRGs模式推行情况和病种成本核算现状来看，大部分医院仍以全成本核算为主。成本核算重点为科室成本，没有广泛开展病种成本核算工作；开展病种成本核算工作的公立医院，也存在基础数据不够完善、核算方法不统一、相关核算软件功能不完善等问题，导致病种成本核算结果不够精确，难以进行横向和纵向比较，最终影响公立医院利用病种成本确定DRGs成本标准。另外，部分公立医院的信息化水平有限，DRGs模式推行需要的成本数据庞杂、项目种类较多，成本核算压力较大，一定程度上增加了公立医院的成本管理难度。
3.提升公立医院的成本管控风险
按照DRGs模式的相关要求，公立医院需要针对不同病组制定分类支付标准，严格控制医疗费用。如果一项病例的实际医疗费用低于医保机构支付标准，结余部分归医院所有；但是如果实际医疗费用高于医保机构支付标准，超支部分由医院自己承担。在实际医疗过程中，可能会出现改变患者诊断编码、增加合并症与并发症个数、降低药品和耗材使用质量、将部分住院检查转移到门诊检查、分解多次住院等情况，增加了公立医院的经营管理风险和成本管控风险。另外，在DRGs模式下，同一病组内病种支付标准相同，但是由于不同患者的情况不同，在治疗过程中所耗费的医疗资源可能存在一定差异，也提高了公立医院的成本管控风险。
二、DRGs模式下公立医院成本管理的优化措施
1.健全成本核算体系，加强病种成本核算
在DRGs模式下，公立医院必须加强成本核算，将成本控制在DRGs标准金额内，才能避免亏损。因此，公立医院需要在传统成本核算方法的基础上，结合DRGs模式特点和医院实际情况，健全成本核算体系，特别是病种成本核算体系。目前，主要的病种成本核算方法包括自上而下法、自下而上法和成本收入比法。三种核算方法各有利弊，公立医院需要结合实际情况，选取适合的成本核算方法；充分利用病案首页相关费用数据，开展病种成本核算与分析，根据DRGs标准金额进行医疗费用结算；针对不同病种分组，进行加权平均后得到成本基数，再考虑与临床路径结合，进行成本费用修正。明确标准病种成本，加强临床路径管理，根据标准病种成本和实际医疗成本的差额进行数据修正，形成规范化的费用体系。
2.落实全面预算管理，构建与DRGs模式相匹配的预算管理制度
全面预算管理是实现成本全过程管控的重要基础，也是确定成本核算指标的依据。在DRGs模式下，只有加强成本管控，才能使医院获取合理收益。公立医院需要完善全面预算管理体系，将预算管理工作贯穿医院经济活动的全过程，充分利用医疗业务收入、患者次均费用和医疗服务成本等项目，科学合理地进行预算编制，确保公立医院收支管理更加规范。公立医院在实际运行过程中，需要结合临床科室的具体情况，对患者门诊和住院费用进行核实，确保科室收入预算编制的准确性。加强对科室药品和耗材需求量、实际消耗量的统计和监测，降低不必要的医疗成本消耗。根据科室日常收支预算，对不同科室的费用增长情况进行分析，从而采取有针对性的控制措施。
3.强化医用耗材管理，规范耗材采购和使用
公立医院的医护人员在医疗过程中，耗材使用是重要的成本发生环节，直接影响医疗服务成本。公立医院需要从耗材采购和使用两个环节，不断加强耗材管理，降低耗材成本。
首先，在耗材采购时，优选耗材和供应企业，确保质优价廉。要按照政策要求，采取集中招标采购方式，从耗材种类、价格、历年使用情况等多个角度，筛选出符合医院耗材使用需求的、性价比较高的耗材；对部分关联性较强的耗材、试剂、设备，可以进行一体式采购，降低采购成本；根据医院的手术量，合理规划采购数量和时间，减少医院资金占用。其次，关注关键科室和关键医生，对于医用耗材使用金额和数量排名靠前的科室和医生，加强监管和审核。对于DRGs平均费用长期超出本院或本地区平均水平的科室和医生，要开展医用耗材使用合理性评估工作，对费用明显过高的病例进行追溯和评价，并将评价结果反馈给相关科室和医生。最后，加强对耗材领用情况的审查，完善领用审批程序。针对不同病组，设定耗材消耗限额，对于超出限额的异常领用申请，需要经过医保、财务、医务等多部门审批，确保耗材使用合理规范。同时，按照不同病种计算耗材使用成本，量化关键指标，如百元医疗收入卫生材料消耗和科室材料占比，为临床科室和业务人员选择耗材提供参考依据。
4.加强绩效考核，将成本管理与绩效考核挂钩
公立医院需要在现有绩效考核体系的基础上，将DRGs成本管理实施情况与绩效考核挂钩，分析病种实际治疗费用与DRGs标准金额之间的差异，重点关注DRGs组数、CMI值、医疗资源消耗等指标。以药品和耗材消耗量为抓手，对于超出DRGs标准金额的科室，要进行调研分析，增强相关科室的成本控制意识。对于成本费用控制较好的科室，要进行相应的绩效奖励。通过加强绩效考核，增强公立医院全体员工的成本管理意识。另外，将医保机构对公立医院DRGs付费的监管指标纳入绩效考核体系，如医疗服务质量、病案首页完整性和准确性等。通过绩效管理手段，减少DRGs模式下可能出现的分解多次住院、医疗服务不足等问题，降低成本管理风险。
5.推动信息化建设，提高数据运行效率
在DRGs模式下，公立医院需要健全病种成本核算体系，而病种核算的准确性和完整性，取决于公立医院的信息化水平。公立医院需要搭建信息系统，对临床医疗数据和整体运营管理数据进行采集、运算、分析，及时反馈分析结果，指导医院成本管理工作。在现有HIS系统模块的基础上，开发完整的病种成本核算模块，并与HIS系统、医保结算系统、病案首页系统等模块有效对接，实现不同科室、不同环节的资源和信息的有效共享。利用病种成本核算系统，积极开展病种成本核算，确定DRGs不同病组成本标准，将医保机构支付标准与病组成本标准加入HIS系统，便于对比分析。
充分利用信息系统，分析成本管控薄弱环节，及时与相关科室进行沟通，从而持续优化不同病组成本标准，为DRGs模式高效推行提供信息保障。
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