拔除阻生下颌智齿时高速涡轮手机车针断裂怎么办？如何预防呢？

首先我们来看个病例：

患者男，26岁，以“拔牙时车针残留口内3天”为主诉来我科就诊。患者3天前在口腔诊所拔除右下颌阻生第三磨牙时发生车针断裂，转至我科治疗。

专科检查：面部对称，全口牙齿排列较整齐，口腔卫生情况良好，48拔牙创处缝线在位，稍有红肿；张口度约5cm，张口时右唇下有麻木感，舌背无异常，舌体活动自如；口底无抬高，双侧下颌下及颏下未触及明显淋巴结，双侧颞下颌关节无压痛，有弹响。其余未见明显异常。

影像学检查：曲面体层片显示48拔牙后影像，舌侧骨板连续性中断，48牙槽窝远中舌侧近下颌骨下缘见大小约1.6mm×4.0mm高密度影像；锥形束CT（CBCT）显示异物垂直向位于48近中侧，水平向位于47根尖水平，冠状位距下颌骨内侧缘约3.0mm。

诊断：右侧舌下间隙异物。

治疗过程：患者仰卧位，全麻下常规消毒铺巾。拆除47远中缝线，于原切口处切开，于46近中龈乳头处斜向前下方切至前庭沟，形成一梯形，翻瓣，高速涡轮手机磨除48舌侧部分骨板，翻开舌侧牙龈瓣，取出长约4.0mm的长柱状断针。妥善止血，生理盐水冲洗，对位严密缝合创口。

预后：术后第2天出现明显下颌下、面部、口底肿胀，伴有张口受限，自述下唇麻木；术后常规抗炎，口服弥可保。术后1周复诊拆线，创口一期愈合，无感染和张口受限。术后1个月患者自述下唇麻木症状完全恢复。

为什么会断？车针你用对了吗？

临床常用拔牙专用裂钻为钨钢材质，一般按长度可分为3种，分别为21~25mm、26~30mm和32~35mm，其中26~30mm最为常用；工作端长度一般为7~11mm，工作端的直径约1.6mm。

据文献统计，一般断针长度为4~8mm，均在车针的工作长度内，约为工作长度的1/2~2/3，这可能和车针切削牙体时应力集中有关。车针使用次数的增加，导致车针磨耗，且随着灭菌次数的增加，车针的扭转强度逐渐减小，抵抗扭转变形的能力逐渐下降，导致拔牙过程中高速涡轮旋转时车针断裂。因此，在使用车针前应仔细检查车针的磨损程度，避免使用陈旧车针。

上述病例中车针断裂在牙体和牙槽窝内的，分析原因是术者在去骨和分牙时，暴力操作和持续使用较大接触力所致。因此建议在拔牙时要依靠高速涡轮自身动力带动手机匀速切割牙体和牙槽骨，勿用过大接触力切割。使用高速涡轮手机过程中要注意降温，切忌车针在硬组织内突然停转和撬动，要高速进出车针，当感知有落空感时即刻停止，避免车针在高速工作时因受力不平衡而折断。

怎么办？ “当发现断针后，首先应吸干血液和唾液，妥善止血，尽量不要让患者做吞咽动作，保持术野清晰，显露断针，用镊子、刮匙或血管钳取出；若取出困难，应更换新的车针，再继续去骨，或沿原分牙截面继续分牙，然后用微创牙挺翘松牙齿，连同车针一并完整拔除牙齿，操作时动作应轻柔，勿破坏拔牙窝四周的骨板，以免断针移位。此类断针一般位置较浅，均可在门诊完成。

综上所述，微创拔牙优点较多，但在使用高速涡轮手机加长裂钻用于拔除阻生齿的手术时，要避免车针使用次数过多，操作中切勿使用暴力，应采取“多分牙、少去骨”的原则，尽量减少对患牙周围软硬组织的损伤，拔牙时要尽可能保留骨组织，尤其是舌侧骨板，避免舌侧骨板的医源性损伤和断针进入口底、颌下区。

断针后，在告知患者真实情况的同时对患者进行心理疏导，以减轻患者的焦虑紧张情绪，使患者能够更好地配合医生取出断针；对位置深在的断针，要评估患者的全身情况、依从性、张口度、手术风险等因素后，选择合适的麻醉方式进行取针。此外，有1例患者是在拔牙后3个月因正畸治疗摄片发现一细长金属影，期间患者并无任何症状，经切开牙龈后发现车针嵌入牙槽骨内，遂给予取出。这提醒我们在拔牙后除了仔细检查牙的完整性之外，还应同期仔细检查车针是否完整。